Dalam ilmu keperawatan kita mempelajari tentang Dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah sebagai acuan atau pegangan seorang perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang bisa dijadikan tangguang gugat antara tim kesehatan dan klien. Dokumentasi keperawatan juga diperlukan sebagai evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.
Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan.
Baca juga : Istilah-Istilah Dalam Asuhan Keperawatan
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat ini telah berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat positif terhadap mutu pelayanan kesehatan (Sutoto dkk, 2018).
Manfaat asuhan terintegrasi adalah sebagai berikut :
- Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu
- Bekerja sama dengan tim multidisiplin
- Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
- Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal
- Menghindari terjadinya medication eror secara dini dan mis komunikasi.
- Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
- Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai
Pengertian SOAP
SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga medis untuk merekam informasi mengenai pasien. Dokumentasi yang dilakukan dalam catatan terintegrasi berbentuk catatan perkembangan yang ditulis berdasarkan data subjektif (S), data objektif (O), Analisa Data (A) dan Planning/perencanaan (P) (Hariyati, 2014).
Baca juga : Teori 14 (Kebutuhan Dasar Manusia – Virginia Henderson)
Pengertian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT )
Menurut Dirjen Bina Upaya Kesehatan RSUP Persahabatan (2015), CPPT adalah rangkaian informasi yang merekam semua kondisi pasien dan perkembangan pasien, serta pengobatan dan tindakan yang diterima pasien. CPPT digunakan oleh Profesional Pemberi asuhan (PPA) dalam membuat perencanaan, monitoring dan evaluasi kondisi pasien. Pada kasus klien yang merupakan salah satu dari beberapa pelayanan pasien dengan kasus khusus, maka untuk lembar CPPT yang diisi meliputi berbagai macam aspek perawatan pada klien dengan latar belakang masalah yang berfokus pada perawatan klien, seperti kebutuhan dihormati dan martabat pribadi, hak mendapatkan informasi yang dapat dipahami, layanan yang berkualitas, dukungan emosional, hak untuk tumbuh dan kembang, membuat pilihan dan keputusan (Wong 2009).
Pengertian MEMO
Menurut Keraf (1980), memo itu singkatan dari memorandum dan memiliki berbagai macam makna, yaitu
(1) memorandum berarti nota atau surat peringatan tidak resmi,
(2) memorandum berarti surat pernyataan hubungan diplomasi, dan
(3) memorandum berarti bentuk komunikasi yang menjurus ke saran, arahan, atau penerangan.
Sementara itu, berdasarkan KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia), memo atau memorandum ini merupakan bentuk komunikasi yang berisi saran, arahan, atau penerangan dalam bentuk nota. Selain itu, memo juga bisa dijadikan sebagai surat pernyataan dalam hubungan diplomasi.
memo atau memorandum dapat juga digunakan oleh pimpinan suatu organisasi atau perusahaan dalam upaya menyampaikan suatu pesan singkat yang berupa pemberitahuan atau permintaan dalam suatu organisasi atau perusahaan tersebut.
Jenis-jenis Memo :
- Memo Resmi
Sesuai namanya, dalam memo resmi pasti konteksnya adalah urusan penting. Biasanya memo jenis ini digunakan sebagai surat pernyataan sebagai penghubung secara resmi antara pimpinan kepada bawahannya, dalam suatu perusahaan, lembaga maupun instansi. - Memo Tidak Resmi/ Memo Pribadi
Selanjutnya adalah memo tidak resmi atau dapat juga disebut sebagai memo pribadi. Disebut demikian karena biasanya isi pemberitahuannya adalah hal-hal yang tidak resmi, dan ditujukan kepada teman, saudara, keluarga, hingga orang-orang terdekat.
Perbedaan SOAP/CPPT/MEMO
- S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. SOAP terdapat dalam CPPT.
a. S (SUBJECTIVE)
Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa). Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S.
b. O (OBJECTIVE) Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. c. A (ASSESSMENT) Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
d. P (PLAN) rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukurankeseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi). Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi
- CPPT
Dari definisi Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) merupakan Standar dokumentasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, perawat, apoteker, ahli gizi, dan petugas lainnya) dalam mencatat hasil kegiatan yang dilakukan. Tujuan dari penulisan pada CPPT agar perkembangan kesehatan pasien dapat terpantau dan berkesinambungan antar berbagai disiplin ilmu (Dokter, Perawat, disiplin ilmu lain yang terlibat dalam asuhan pelayanan pasien) dan didokumentasikan dalam rekam medik pasien. Pada lembar CPPT ini berisi identitas pasien, tanggal dan jam pemeriksaan, catatan dokter penanggung jawab pasien (DPJP), catatan klinis lainnya oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yaitu terdiri dari dokter, gizi, fisioterapi, farmasi, dan perawat yang memberikan asuhan kepada pasien. yang kemudian diverifikasi dengan paraf serta nama lengkap petugas yang bersangkutan. Apabila ada kesalahan dalam proses pencatatan maka dapat diperbaiki dengan mencoret catatan yang salah dengan garis lurus kemudian disertai dengan paraf. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented yaitu menggunakan SOAP
- Memo : Dari definisi memo kita dapat mengetahui bahwa memo adalah bentuk komunikasi melalui pesan singkat yang biasanya berupa saran, pemberitahuan, permintaan, dan ditulis dalam sebuah nota. Tujuan dari penulisan sebuah memo adalah untuk meminta atau memberikan suatu informasi kepada seseorang yang hendak dituju. Misal, Ana hendak menulis memo kepada Ayahnya bahwa dirinya akan berangkat kuliah, maka tujuan dari penulisan memo tersebut adalah pemberitahuan kepada Ayah bahwa dirinya akan berkuliah. Atau memo bisa di tujukan dari karyawan ke atasan. Memo tersebut terbagi dua jenis. Ada memo resmi dan memo tidak resmi.
Daftar Referensi :
Keraf. 1980. Tata Bahasa Indonesia. Jakarta:Nusantara.
Sutoto, Atmodjo, D., Lumenta, N.A., 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, 1st ed. Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS), Jakarta.
Wong, et al. (2009). Wong buku ajar keperawatan pediatrik. (alih bahasa: AndryHartono, dkk). Jakarta. EGC.
