Pentingnya Rekam Medik Elektronik (RME)

Mediaperawat.id – Kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, informasi yang cepat dan akurat semakin menjadi kebutuhan utama para pengambil keputusan (decission maker) dengan kata lain informasi merupakan kebutuhan dasar yang diperlukan oleh setiap manajemen untuk melakukan pengambilan keputusan. Rumah sakitpun sebagai sebuah institusi yang menyimpan begitu banyak data juga memerlukan pengolahan data yang benar dan akurat yang dapat disajikan sedemikian rupa dalam bentuk laporan. Penyajian laporan dalam bentuk informasi tersebut harus sesuai dengan nilai kegunaan dan fungsi masing- masing bagian.

Komputerisasi rekam medis diera ini bukan lagi sesuatu yang baru, ada beberapa rumah sakit modern dan beberapa klinik, dokternya tidak lagi menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan keyboard sudah menggantikan pena untuk mencatat gejala, hasil observasi, diagnosis sampai dengan pengobatan. Tidak jarang karena semakin majunya teknologi jaringan komputer, maka rekam medis itu langsung terhubung dengan apotik dan kasir, sehingga apotik langsung dapat melayani pemberian obat dan kasir sudah mendapat data biaya perawatan ditambah harga obat yang harus dibayar oleh pasien.

Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis dalam Pasal 1 angka 1 berbunyi: “Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.Menurut UU Praktik Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengertian rekam medis diperkuat melalui Peraturan Mentri Kesehatan (Permenkes) No. 269/2008, bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.

BACA JUGA : Inilah perbedaan Ners, Suster, Mantri dan Bruder

Maka rekam medis seorang pasien akan berisi 2 hal penting menurut (Oetemo dkk,2003)  yaitu:

1). Dokumentasi data pasien tentang keadaan penyakit sekarang maupun waktu yang lampau.

2). Dokumentasi tertulis tentang tindakan pengobatan yang sudah, sedang dan akan dilakukan oleh dokter sebagai tenaga kesehatan profesional.

Berdasarkan kedua kondisi penting diatas, maka secara umum informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus mengandung 3 unsur, masing-masing adalah:

1. Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang merawat/memberikan tindakan medis.
2. Apa (What) keluhan pasien, Kapan (When) itu mulai dirasakan, Kenapa (Why) atau sebab terjadinya dan Bagaimana (How) tindakan medis yang diterima pasien.
3. Hasil atau dampak (Outcome) dari tindakan medis dan pengobatan yang sudah diterima pasien. Data yang mengandung ketiga unsur diatas harus tidak boleh salah, akurat dan tidak boleh tertinggal, karena data tersebut berdampak fatal bagi keselamatan jiwa pasien jika terjadi kesalahan.

Menurut Departemen Kesehatan pada buku Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia tahun 2006, penanggung jawab pengisian berkas rekam medis yaitu:

1. Dokter umum, dokter spesilis, dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit;
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit;
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik :
4. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang langsung di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rongten, rehabilitasi medik dan sebagainya;
5. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit

Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik (RME) memiliki beberapa pengertian. Pengertian RME menurut Rano (2014) adalah Rekam medis yang tersimpan secara elektronik yang isinya meliputi data personal, data demografis, data sosial, data klinis/medis dan berbagai kejadian klinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber data (multimedia) dan memiliki fungsi secara aktif untuk memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis.” RME ini melibatkan semua data, termasuk peresepan elektronik, catatan perawat, hasil radiologi, catatan rehabilitasi, catatan panduan pelayanan gizi, catatan intruksi kepatuhan pasien.

Rekam medis elektronik menjadi bagian yang cukup penting dalam era sistem informasi kesehatan berbasis digital, beberapa manfaat dan tujuan penggunaan RME menutut (Indradi,dkk 2014) antara lain:

1. Peningkatan produktivitas.
   Penggunaan sistem RME dapat mengurangi biaya operasional.
2. Efisiensi.
   Sistem RME yang diadopsi, dapat mengurangi sumber daya yang ada untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
3. Mengurangi kejadian efek samping obat dalam perawatan rawat inap dan rawat jalan.
4. Sistem RME dapat mengintegrasikan rekomendasi berbasis bukti untuk layanan pencegahan (seperti ujian screening) dengan data pasien (seperti usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga) untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan layanan tertentu. Sistem ini dapat mengingatkan penyedia layanan untuk menawarkan layanan selama kunjungan rutin dan mengingatkan pasien untuk jadwal perawatan.
5. Sistem RME dapat menjadi instrumen selama proses pengelolaan penyakit (untuk pasien berisiko tinggi, system manajemen kasus membantu koordinasi alur kerja, termasuk komunikasi diantara beberapa spesialis dan pasien).

Fitur- Fitur Dasar RME

RME memiliki fitur-fitur dasar yang membedakanya dengan pemakaian computer biasa, antara lain menurut (indradi dkk, 2014 ) yaitu:

1. Availability

Merupakan fitur yang harus dimiliki RME sesuai slogan rekam medis “Siap Setiap Saat”. Pengelolaan RME harus bisa mengantisipasi hal-hal atau kejadian yang berpotensi mengganggu, menghambat, atau menggagalkan akses informasi dari RME.

2. Confidentiality

Merupakan fitur yang harus dimiliki RME karena merupakan sifat dasar rekam medis, yaitu rahasia. Pada beberapa keadaan maka kerahasiaan ini boleh dibuka sesuai perintah pengadilan, misalkan dalam kasus medikolegal.

3. Rational, Relevance, Reasonable, Responible

Data-data yang diinputkan dalam RME harus memiliki keterkaitan satu sama lain agar tercipta suatu informasi yang berguna dan dapat dipahami. RME seharusnya bisa menyaring semua data yang di-input kan dan tidak begitu saja menerima setiap input data.

Aspek Rekam Medis Elektronik

Aspek RME sebenarnya sama dengan rekam medis biasa, karena RME harus mempunyai aspek-aspek dasar rekam medis pada umumnya. Aspek-aspek dasar rekam medis menurut Depkes (1994) antara lain:

1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan terapi pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
6. Aspek Pendidikan Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7. Aspek Dokumentasi Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

BACA JUGA : Istilah-Istilah Medis Yang Terdapat di Rumah Sakit

Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk., 2006) :

a). Catat secara tepat

Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat.

b). Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari.

c). Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkan respon secara langung pada pasien.

d). Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong.

REFERENSI :

Oetomo, Budi Sutedjo Dharma, 2003, Terminologi Populer Sistem Informasi, Penerbit Graha Ilmu.

Indradi, Rano. 2014. Rekam Medis. Banten:Universitas Terbuka.

Permenkes No.1171/Menkes/Per/II/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Jakarta: Permenkes.

Departemen Kesehatan,1994, Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam medis/Medical Record). Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Soeparto, Dkk. 2006. Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan Edisi Kedua. Jakarta: Airlangga University Press.