A. PENGERTIAN
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (PPNI, 2016)
B. JENIS DIAGOSIS KEPERAWATAN
1). Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien
2). Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami kesehatan
3). Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal
C. KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
a. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan: menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standar yang telah disepakati (SDKI, NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
- Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum
- Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
- Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis
- Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Tabel 1.1
Contoh Fokus diagnostik pada
Diagnosis Keperawatan
b. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
- Patofisiologi penyakit : semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
- Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
- Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
- Maturasional : Adolesent;ketergantungan dalam kelompok, Young Adult;menikah, hamil, menjadi orang tua, Dewasa;tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
Tabel 1.2
Komponen dan Penulisan diagnosis
c. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah data objektif, tanda atau gejala, hasil pemeriksaan fisik, labolatorium yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Dikelompokan menjadi dua kategori :
–Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosis
–Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis .
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PES/PE
D. PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA/SDKI) dan/atau pola fungsi kesehatan
2.Mengindentifikasi masalah klien
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.
a. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
b. Penentuan keputusan
- Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
- Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
- Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
3.Memvalidasi diagnosis keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, dan promosi kesehatan
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan-menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) : Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.
E. DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
- format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko
- Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan
- Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA/SDKI/SIKI (terbaru : 2014-2016)
- Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan
- Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah
- Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan
- Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.
Semoga Bermanfaat ya Ners.
Sumber:
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
(DOK/ND)
