Mediaperawat.id – Asuhan keperawatan merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan (intervensi), tindakan keperawatan (implementasi), dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan. Menjadi kewajiban perawat untuk selalu menyusun laporan asuhan keperawatan sebagai bahan untuk rencana tindak lanjut apa yang harus dilakukan pada pasien, dan dengan adanya laporan asuhan keperawatan bisa membantu untuk melihat perkembangan kondisi yang terjadi pada pasien. Terdapat beberapa prinsip-prinsip dalam penyusunan dokumentasi keperawatan. Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.
2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien. (Olfah, Yustiana & Abdul Ghofur, 2016)
Adanya laporan asuhan keperawatan ini sangat penting, karena data-data pasien tercatat secara permanen dalam dokumen tersebut, dan dijadikan sebagai persyaratan untuk akreditasi. Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut.
BACA JUGA : Hubungan Kesehatan Mental dan Fisik Perawat dengan Medical Error
Dalam penyusunan asuhan keperawatan baik mahasiswa keperawatan dan seorang perawat yang sudah bekerja dalam pelayanan kesehatan harus bisa menyusun asuhan keperawatan yang berkualitas. Mengapa? Karena dengan asuhan keperawatan yang disusun berkualitas maka akan meningkatkan juga pelayanan yang diberikan pada pasien. Bagaimana menyusun asuhan keperawatan yang berkualitas? Berikut merupakan tips dan trik dalam penyusunan asuhan keperawatan :
1. Pahami Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Konsep dasar asuhan keperawatan adalah suatu proses kegiatan praktik keperawatan yang dilakukan langsung kepada pasien. Dalam penyusunan laporan asuhan keperawatan sesuai standar yang berlaku di Indonesia, menggunakan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia dan Standar Implementasi Keperawatan Indonesia (SIKI).
BACA JUGA : Pilihan Intervensi Untuk Mengatasi Gangguan Pola Tidur Pada Anak
2. Jalin Hubungan Saling Percaya dengan Pasien
Menjalin hubungan komunikasi yang baik dengan pasien akan lebih memudahkan kita dalam penyusunan laporan asuhan keperawatan.
3. Lakukan Pengkajian
Apabila komunikasi dengan pasien sudah baik, maka pasien juga akan bekerja sama dengan kita ketika pengkajian bisa dilakukan dengan mudah. Pengkajian diawali dengan biodata pasien dan penanggung jawab ditulis secara lengkap, kemudian mengkaji riwayat kesehatan, data umum kesehatan, dan melakukan pemeriksaan pada pasien.
Dalam melakukan pengkajian terdapat 2 data yaitu data subjektif dan data objektif.
a. Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik wawancara, keluarga. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.
b. Data Objektif
Informasi data obyektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data obyektif berupa: status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien. Data objektif merupakan data yang bisa dihitung, seperti tekanan darah pasien, dll. (Olfah, Yustiana & Abdul Ghofur, 2016)
4. Merumuskan Daftar Masalah
Dari pengkajian yang telah dilakukan maka kita harus mengelompokan dari data-data pasien tersebut terjadi masalah keperawatan apa.
5. Tentukan Diagnosa Keperawatan
Menentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan etiologic masalah keperawatan yang terjadi pada pasien. Bisa dibuka buku SDKI terkait diagnosa apa yang akan diambil, kemudian menuliskannya dalam laporan.
6. Tentukan Tujuan dan Intervensi Keperawatan
Tujuan merupakan setelah dilakukan asuahn keperawatan standar luaran yang ingin dicapai dengan kriteria hasil yang seperti apa. Dalam hal ini, bisa menggunakan SLKI. Kemudian Intervensi keperawatan yang diberikan bisa menggunakan SIKI.
BACA JUGA : Nursing Humanities “Rasa Kepedulian Perawat dan Proses Penyembuhan Bagi Pasien (Caring and Healing)”
7. Tentukan Implementasi yang akan diberikan
Dari intervensi yang sudah disusun ketika penyusunan laporan asuhan keperawatan. Pada bagian implementasi ini, merupakan bentuk pasif dari intervensi. Yaitu melakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang sudah disusun. Pada implementasi ini juga diamati respon pasien seperti apa, guna untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Jangan lupa untuk selalu menuliskan tanda tangan perawat yang bertindak pada saat tindakan dilakukan.
8. Mengevaluasi
Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan SOAP. Ketika masalah pasien sudah teratasi maka intervensi dihentikan. Namun, ketika masalah pasien belum teratasi selama beberapa hari dilakukan inetrevensi maka lanjutkan intervensi berikutnya.
BACA JUGA : Nano Nano PKL Pertama Mahasiswa Keperawatan, Gimana Tuh?
Referensi :
Olfah, Yustiana & Abdul Ghofur. (2016). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Pusdik SDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
(DOK/FI)
