Dokumentasi Keperawatan Terbaru (Cara Penulisan SOAPIER)

Dalam dunia keperawatan terdapat sebuah kalimat “tulislah apa yang kamu kerjakan dan kerjakanlah apa yang kamu tulis.”
Penggalan kalimat ini tentunya dimaksud untuk mengingatkan setiap perawat yang bertugas untuk tidak melupakan pendokumentasian setiap tindakan keperawatan yang dilakukan.
Selain suatu keharusan penulisan atau pendokumentasian, perawat juga harus melakukannya dengan penuh kejujuran dan bertanggungjawab atas apa yang ditulisnya.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak dan dapat dijadikan bukti tindakan keperawatan. Dokumentasi keperawatan menurut para ahli:

1. Sebuah informasi secara tertulis tentang status dan perkembangan kondisi pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat (Fisbach, 1991)
2. Dokumentasi keperawatan adalah informasi secara tertulis pada perawat sebagai media yang mengkomunikasikan data klien ke tenaga kesehatan lainnya (Chion dan Grey,1984)

Tujuan Dokumentasi

Dalam proses asuhan keperawatan pendokumentasian memiliki tujuan sebagai berikut:

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien
2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim kesehatan lain
3. Sebagai dokumen yang legal alias sebagai landasan hukum
4. Memberikan informasi terkait pembiayaan.
5. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan.
6. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan 

Prinsip pendokumentasian

Terlepas dari prinsip apa yang ditulis adalah benar-benar kita kerjakan, ada beberapa prinsip yang perlu diketahui dalam menjalankan proses keperawatan terutama dalam hal pendokumentasian. Berikut prinsip dokumentasi keperawatan yang perlu diperhatikan oleh seorang perawat profesional.

1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele tele, dan tidak membuat malah interpretasi
2. Objektif Dari Klien, Berupa Yang Kita Lihat, Dengar,Bau, Dan Rasakan, Bukan Kesimpulan Dari Perawat.
3. Mencatat Waktu Kejadian, Kejadian Dibuat Secara Kronologis, Dan Mencantumkan Nama Jelas Serta Tanda Tangan Yang Membuatnya.
4. Menggunakan Singkatan Baku Sesuai Kebijakan Rumah sakit 
5. Menggunakan Istilah Medis Yang Baku Dan Dimengerti Oleh Semua Perawat

• Menggunakan tinta hitam (bukan pensil). 
• Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi paraf.
• Kolom tidak dibiarkan kosong
• Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
• Menempelkan stiker identitas disetiap lembaran dokumentasi

Meskipun demikian, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menulis atau mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.

Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat dan akurat serta mendokumentasikan hasil observasi secara akurat,  lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya. selain itu, jangan lupa merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien.

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi Asuhan Keperawatan, yang telah diuji coba dan  dikembangkan, dari evaluasi yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon yang baik,  perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan menggunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003)

Perawat meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat meningkatkan pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke, 2010).

Cara Penulisan SOAP atau SOAPIER untuk perawat

Biasanya SOAP/SOAPIER berada pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegras (CPPT). 

Subjective yaitu Pernyataan atau keluhan dari pasen
Objective yaitu Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. 
Analisys yaitu Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh:

S : pasien mengeluh rasa  nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O :pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.

Pada prinsipnya SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien. Sedangkan SOAPIER, SOAP-nya sama dengan di atas dan IER yaitu:

Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasen
Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. 
Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Implementation adalah Bagaimana dilakukan
Evaluation: Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
Revised:  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Contoh:

S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah 
R : Ganti balutan menjadi 2  kali/hari

Reference:

Buku Standar Keperawatan Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI 2012.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2016). Standar Diagnosisi keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.

UU Keperawatan no.38 RI,tahun 2014. Treas L.S & Wilkinson J.M (2014). Basic nursing: Concepts, skills & reasoning, Vol.1. F.A. Davis Company. Philadelphia

(DOK/ND)