Konsep Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Menurut Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia (2017) diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita tuberkulosis paru adalah:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas, hipersekresi jalan nafas, dan sekresi yang tertahan.
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan perubahan membran alveolus kapiler.
- Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan, dan peningkatan peningkatan kebutuhan metabolisme.
- Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (misal infeksi), dan peningkatan laju metabolisme.
- Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi.
- Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian, kurang terpapar informasi.
- Ketidakpatuhan berhubungan dengan efek samping program pengobatan, terapi kompleks dan/atau lama.
Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan dari diagnosa yang muncul adalah (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) dan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):
Tabel 2.4
Tujuan, Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan
| No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan & Kriteria Hasil | Intervensi Keperwatan |
| 1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil: Bersihan Jalan Nafas: Batuk efektif meningkat.Produksi sputum menurun.Suara mengi menurun.Dispnea menurun.Frekuensi nafas membaik.Pola nafas membaik. | Latihan Batuk Efektif Tindakan: Observasi – Identifikasi kemampuan batuk. – Monitor adanya retensi sputum. – Monitor tanda gejala infeksi saluran napas. – Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik). Terapeutik – Atur posisi semi-flower. – Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien. – Buang sekret pada tempat sputum. Edukasi – Jelaskan tujan dan prosedur batuk efektif. – Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik. – Anjurkan mengulangi Tarik nafas dalam hingga 3 kali. – Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik nafas dalam yang ke-3. Kolaborasi – Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu. Manajemen Jalan Napas Tindakan: Observasi – Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas). – Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering). – Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik – Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal). – Posisikan semi-fowler atau fowler.Berikan minum hangat. – Lakukan fisioterapi dada, jika perlu. – Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal. – Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill.Berikan oksigen, jika perlu. Edukasi – Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. – Ajarkan teknik batuk efektif. Kolaborasi – Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu |
| 2 | Gangguan pertukaran gas | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil: Pertukaran Gas: Dispnea menurun.Bunyi nafas tambahan menurun.Nafas cuping hidung menurun.PO2 menbaik.Pola nafas membaik. | Pemantauan Respirasi Tindakan: Observasi – Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas. – Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynes-stokes, biot, ataksik). – Monitor kemampuan batuk efektif. – Monitor adanya produksi sputum. – Montor adanya sumbatan jalan nafas.Palpasi kesimetrisan ekpansi paru. – Auskultasi bunyi nafas. – Monitor saturasi oksigen. – Moniotr nilai AGD. – Moniotr hasil X ray thoraks Terapeutik – Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien. – Dokumentasikan hasil pemantauan. Edukasi – Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.I – Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi Oksigen Tindakan: Observasi – Monitor kecepatan aliran oksigen. – Monitor posisi alat terapi oksigen. – Monitor alat oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup. – Monitor efektifitas terapi oksigen (Mis. Oksimetri, AGD) jika perlu. – Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan. – Monitor tanda-tanda hipoventilasi. – Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan altelektasis. – Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen. – Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen. Terapeutik – Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea jika perlu. – Pertahankan kepatenan jalan nafas. – Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen. – Berikan oksigen tambahan, jika perlu. – Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi. – Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien. Edukasi – Ajarkan klien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah. Kolaborasi – Kolaborasi penentuan dosis oksigen. – Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur. |
| 3 | Defisit nutrisi | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: Porsi makan yang dihabiskan meningkat.Frekuensi makan membaik. Nafsu makan membaik.Membran mukosa membaik. | Manajemen Nutrisi Tindakan: Observasi – Identifikasi status nutrisi. – Identifikasi alergi dan inteloransi makanan. – Identifikasi identifikasi makanan yang disukai. – Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien. – Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik. – Monitor asupan makanan.Monitor berat badan. – Monitor hasil pemeriksaan laboratorium. Terapeutik – Lakukan oral hygiene sebelum makan. – Fasilitasi menentukan pedoman diet (misal piramida makanan). – Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kontipasi. – Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein. – Berikan suplemen makanan, jika perlu. Edukasi – Anjurkan posisi duduk, jika mampu. – Anjurkan diet yang diprogramkan. Kolaborasi – Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan. Pemantauan Nutrisi Tindakan: Observasi – Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (misal: pengetahuan, ketersediaan makanan, agama/kepercayaan, budaya, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan, penggunaan obat-obatan atau pasca oprasi). – Identifikasi perubahan berat badan. – Identifikasi kelainan pada kulit (misal: memar yang berlebihan, luka yang sulit sembuh dan pendarahan). – Identifikasi kelainan pada rambut (misal: kering, tipis, kasar dan mudah patah). – Identifikasi pola makan (misal: kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi makanan cepat saji, makan terburu-buru). – Identifikasi kelainan pada kuku (misal: berbentuk sendok, retak mudah patah, dan bergerigi). – Identifikasi kemampuan menelan (misal: fungsi motorik wajah, reflek menelan dan reflek gag) – Identifikasi kelainan rongga mulut (misal: peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak, luka). – Identifikasi kelainan eliminasi (misal: diare, darah, lender, dan eliminasi yang tidak teratur) – Monitor mual dan muntah. – Monitor asupan oral. – Monitor warna konjungtiva. – Monitor hasil laboratorium (misal: kadar kolesterol, albumin serum, transfernin, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, danelektrolit darah. Terapeutik – Timbang berat badan. – Ukur antropometrik komposisi tubuh (misal: indeks masa tubuh, pengukuran pinggang dan ukuran lipatan kulit). – Hitung perubahan berat badan. – Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien. – Dokumentasikan hasil pemantauan. Edukasi – Jelaskan tujuan prosedur pemantauan. – Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. |
| 4 | Hipertermi | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil: Termoregulasi: Takikardi menurun.Takipnea menurun.Suhu tubuh membaik (36,5-37,5ºC)Suhu kulit membaik. | Manajemen Hipertemia Tindakan: Observasi – Identifikasi penyebab hipertemia (misal. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator). – Monitor suhu tubuh. – Monitor kadar elektrosit.Monitor haluran urine. – Monitor komplikasi akibat hipertemia. Teraupetik – Sediakan lingkungan yang dingin. – Longgarkan atau lepaskan pakaian. – Basahi dan kipasi permukaan tubuh. – Berikan cairan oral. – Gantikan linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhdrosis (keringat berlebihan). – Lakukan pendingan eksternal (misal. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila). – Hindari pemberian antirepiretik atau aspirin. – Berikan oksigen, jika perlu. Edukasi – Anjurkan tirah baring. Kolaborasi – Kolaborasi pemberian cairan dan elektrosit intravena, jika perlu. |
| 5 | Defisit pengetahuan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah defisit pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat Pengetahuan: Perilaku sesuai anjuran meningkat.Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat.Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun. | Edukasi Kesehatan Tindakan: Observasi – Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi. – Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat. Terapeutik – Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan. – Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. Edukasi – Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan. – Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat. – Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat. Edukasi Proses Penyakit Tindakan: Observasi – Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi. Terapeutik – Sediakan materi dan materi pendidikan kesehatan. – Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. – Berikan kesepakatan untuk bertanya Edukasi – Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit. – Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit. – Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit. – Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi. – Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan. – Ajarkan cara meminimalkan efek samping dan intervensi pengobatan. – Informasikan kondisi pasien saat ini. – Anjurkan melapor jika merasa tanda dan gejala memberat atau tidak biasa. |
| 6 | Ansietas | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah ansietas dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat Ansietas: Verbalisasi khwatir akibat kondisi yang dihadapi menurun.Perilaku gelisah menurun.Perilaku tegang menurun.Keluhan pusing menurun.Frekuensi pernafasan menurun.Frekuensi nadi menurun.Tekanan darah menurun.Konsentrasi membaik.Pola tidur membaik. | Reduksi Ansietas Tindakan: Observasi – Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal. kondisi, waktu, stressor). – Identifikasi kemampuan pengambilan keputusan. – Monitor tanda-tanda ansietas (verbal atau nonverbal). Terapeutik – Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan. – Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan. – Pahami situasi yang membuat ansietas. – Dengarkan dengan penuh penuh perhatian. – Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan. – Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan. – Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan. – Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang. Edukasi – Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami. – Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis. – Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu. – Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan. – Anjurkan mengunkapkan perasaan dan persepsi. – Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan. – Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat. – Latih teknik relaksasi. Kolaborasi – Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu. Terapi Relaksasi Tindakan: Observasi – Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang menggaganggu kemampuan kogintif. – Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan. – Identifikasi kesediaan, kemampuan dan menggunakan teknik sebelumnya. – Periksa ketegangan otot, frekuensi, nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan susudah latihan. – Monitor respon terhadap terapi relaksasi Terapeutik – Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, – jika memungkinkanBerikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi. – Gunakan pakaian longgar – Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama. – Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lainnya, jika sesuai. Edukasi – Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (misal. musik, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progresif). – Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih. – Anjurkan mengambil posisi nyaman. – Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi. – Anjurkan untuk sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih. – Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (misal. nafas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing). |
| 7 | Ketidakpatuhan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24 jam, masalah ketidakpatuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat Kepatuhan: Verbalisasi kemauan mematuhi program perawatan atau pengobatan meningkat.Verbalisasi mengikuti anjuran meningkat.Perilaku mengikuti program perawatan atau pengobatan membaik.Perilaku menjalankan anjuran membaik. | Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Tindakan: Observasi – Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan. Terapeutik – Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik. – Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program pengobatan, jika perlu. – Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan. – Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalannya program pengobatan. – Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani. Edukasi – Informasikan program pengobatan yang harus dijalani. – Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan. – Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan. – Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu. |
Implementasi
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplemntasikan intervensi keperawatan sesuai dengan perencanaan keperawatan untuk mencapai tujuan yang ingin di capai (Kozier et al., 2011).
BACA JUGA : Terapi Relaksasi Benson untuk menurunkan Ansietas pada Pasien dengan Tuberkulosis Paru
Evaluasi
Evaluasi atau menilai adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil, dan keefektifan rencana asuhan keperawatan. Evaluasi menjadi proses penting, karena evaluasi menentukan apakah intervensi perawatan harus diakhiri, dilanjutkan, atau diubah (Kozier et al., 2011).
DAFTAR PUSTAKA
Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia. (2017). Rencana asuhan keperawatan medikal-bedah: diagnosa nanda-1 2015-2017 intervensu nic hasil noc. (D. Yasmara, Nusiswati, & R. Arafat, Eds.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik. (D. Widiarti, M. Anisa, N. B. Subekti, & L. Helena, Eds.) (7th ed.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
