Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995;Dermawan, 2012).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi: pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Berikut penjelasan empat tahap kegiatan dalam pengkajian keperawatan:
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assessment).
1.Karakteristik Data
- Lengkap : Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
- Akurat dan nyata : Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi berat“. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
- Relevan : Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
2. Informasi Yang Diperlukan
- Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
- Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
- Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
- Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
3. Sumber Data
- Sumber data Primer: Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
- Sumber data Sekunder : Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
- Sumber data lainnya : Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
- Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
- Orang terdekat
- Catatan klien
- Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
- Konsultasi
- Hasil pemeriksaan diagnostik
- Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
- Perawat lain
- Kepustakaan
4. Jenis Data
- Data Objektif : Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
- Data Subjektif : Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
5. Cara Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, bisa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
- Persiapan : Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
- Pembukaan atau perkenalan : Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya
- Isi / tahap kerja : Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Fokus wawancara adalah klien
- Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
- Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
- Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
- Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
- Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
- Terminasi : Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
- Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
- Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
- Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
- Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
- Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
- Tidak bersifat menggurui
- Memperhatikan pesan yang disampaikan
- Mengurangi hambatan-hambatan
- Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
- Mendengarkan penuh dengan perasaan
- Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
b. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
- Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit“—- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
- Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
- Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah:
- Inspeksi : Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
- Palpasi : Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
- Auskultasi : Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
- Perkusi : Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
- Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
- ROS (Review of System)
- Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
B. Analisis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
- Anatomi – fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi – parasitologi
- Farmakologi
- Ilmu perilaku
- Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
- Tindakan dan prosedur keperawatan
- Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
- Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
- Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :
- Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
- Identifikasi kesenjangan data
- Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
- Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
- Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
- Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
- Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
- Membandingkan dengan standart
- Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
C. Prioritas Masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Pengkajian :
- Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
- Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
- Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
- Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
- Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
- Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan
D. Dokumentasi Pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya:
- Gunakan format yang terorganisasi
- Gunakan format yang telah ada
- Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
- Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
- Masukkan pernyataan yang mendukung klien
- Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
- Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
- Tulis data secara ringkas
- Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
- Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
- Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
- Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
- Menuliskan identitas waktu
- Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
- Jaga kerahasiaan
- Sebutkan nama
- Jelaskan tujuan wawancara
- Jaga kontak mata
- Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
- Pergunakan panca indera
- Tunjukkan penampilan yang baik
- Tunjukkan sikap yang baik
- Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
- Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
- Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
- Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
- Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
- Jangan memulai pertanyaan pribadi
- Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
- Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
- Jadilah pendengar yang aktif
- Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
- Bersabarlah jika klien `blocking`
- Berikan perhatian yang penuh
- Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.
Reference:
Dinarti & Mulyati, Y. (2017). Bahan Ajar Dokumentasi Keperawatan, Kemenkes RI.
Semoga Bermanfaat.
(Dok/ND)
