Diagnosa Keperawatan (SDKI)
Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
- Definisi : Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlambat proses penyapihan.
- Penyebab
- Fisiologis :
- Hipersekresi jalan napas
- Ketidakcukupan energi
- Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
- Psikologis:
- Kecemasan
- Perasaan tidak berdaya
- Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
- Penurunan motivasi
- Situasional:
- Ketidakadekuatan dukungan sosial
- Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
- Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
- Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
- Fisiologis :
- Gejala dan Tanda Mayor
- Subjektif: (Tidak tersedia)
- Objektif:
- Frekuensi napas meningkat
- Penggunaan otot bantu napas
- Napas megap-megap (gasping)
- Upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron
- Napas dangkal
- Agitasi
- Nilai gas darah arteri abnormal
- Gejala dan Tanda Minor
- Subjektif:
- Lelah
- Kuatir mesin rusak
- Fokus meningkat pada pernapasan
- Gelisah
- Objektif:
- Auskultasi suara inspirasi menurun
- Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis)
- Napas paradoks abdominal
- Diaforesis
- Ekspresi wajah takut
- Tekanan darah meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Kesadaran menurun
- Subjektif:
- Kondisi Klinis Terkait
- Cedera kepala
- Coronary artery bypass graft (CABG)
- Gagal napas
- Cardiac arrest
- Transplantasi jantung
- Displasia bronkopulmonal
Baca juga : Asuhan Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
Luaran Keperawatan (SLKI)
Penyapihan Ventilator (L.01002)
- Definisi : Kemampuan berdaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik.
- Kriteria Hasil
| Menurun | Cukup Menurun | Sedang | Cukup Meningkat | Meningkat | |
| Kesingkronan bantuan ventilator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Meningkat | Cukup Meningkat | Sedang | Cukup Menurun | Menurun | |
| Penggunaan otot bantu napas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Napas megap-megap (gasping) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Napas dangkal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Agitasi | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Lelah | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Perasaan kuatir mesin rusak | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Fokus pada pernapasan | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Napas paradoks abdominal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Diaforesis | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Memburuk | Cukup Memburuk | Sedang | Cukup Membaik | Membaik | |
| Frekuensi napas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Nilai gas darah arteri | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Upaya napas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Auskultasi suara inspirasi | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Warna kulit | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Baca juga : Istilah-Istilah Dalam Asuhan Keperawatan
Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)
Observasi :
- Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
- Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (missal: tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuaatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan (missal: kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradox), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik:
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan penghisapan jalan nafas, jika perlu
- Berikan fisio terapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan nafas spontas yang dibantu ventilator
- Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan pskiologis
Edukasi :
- Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynes-stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitot adanya produksi sputum
- Montor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Moniotr nilai AGD
- Moniotr hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu
Daftar Pustaka :
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator diagnostik (1 st ed). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
