Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diagnosa Medis Intracerebral Hematoma (ICH)

1. Definisi

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak, biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenyahampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural (Paula, 2009). Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak . Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadipada luka tembak, cidera tumpul (Suharyanto, 2009). Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Halini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka.intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnyapembuluh nadi (Corwin, 2009).

2. Etiologi

Etiologi dari intracerebral hematom menurut Suyono (2011) adalah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba, cedera penetrasi peluru, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, hipertensi, malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasi darah, obat, merokok, dll.

3. Manifestasi Klinis

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Beberapa orang, diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Sedangkan pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisaberbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa diujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalahbiasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.

Menurut Corwin (2009)manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :

1. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
2. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
6. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.

4. Patofisiologi

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh ruptur serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarganya dari pembuluh darah di dalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri sekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran wilisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah mengalir ke otak 58ml/mnt per 100 gram jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100gram jaringan otak akan menjadi penghentian aktivitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih reversibel (Susilo, 2000).

Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila  suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama 6-8 menit akan terjadi lesi yang tidak putih lagi (irreversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat menguranginya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam, bahkan beberapa hari (Susilo, 2000).

Pathway (Susilo, 2000

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006)adalah sebagai berikut :

1. Angiografi
2. CT scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRIe. Thorax photo
5. Laboratorium
6. EKG

6. Penalatalaksanaan Medis

Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
3. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis
4. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok
5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi
6. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnyayang menunjang.

7. Pengkajian Fokus Keperawatan
A. Primary Survey (ABCDE)

1). Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway

 a). Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.

• Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia.
• Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut.
• Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
• Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasiservikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan  lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.

b). Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat

c). Feel (raba) 

2). Breathing

 Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat

1.  Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera dievaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.
2. Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunanatau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakantanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasanyang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
3. Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentangsaturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanyaventilasi yang adekuat

3). Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untukmempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
2. Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan diastolik)
3. Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah hipotensi
4. Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekanpada daerah tersebut
5. Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (TekananTinggi Intra Kranial)
6. Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.

4). Disability

1. GCS setelah resusitasi
2. Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
3. Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak

5). Expossure dengan menghindari hipotermia.

Semua pakaian yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harusmenghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)

B. Secondary Survey

1. Kepala dan leher

Kepala.
Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusirambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).

Leher
Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.

2. Dada dan paru

Inspeksi.
Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dankesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukanpengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerakdilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/iramapernapasan.

Palpasi
Tujuan untuk mengkaji keadaan kulit padadinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistembronkopulmonal selama seseorang berbicara)

Perkusi.
Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura. 

Auskultasi. 
Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paruparu dan rongga pleura.

3. Kardiovaskuler

Inspeksi dan palpasi.
Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultanuntuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan (heaves).

Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik

Perkusi.
Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarangdilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior

4. Ekstermitas

Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas bersangkutan, antara lain :

1. Cedera pembuluh darah.
2. Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
3. Crush injury.
4. Sindroma kompartemen.
5. Dislokasi sendi panggul.

Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan : pusasi arteri tidak teraba, pucat (pallor), dingin (coolness), hilangnya fungsi sensorik dan motorik, kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”, fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapatmungkin dilaksanakan secepatnya. Fiksasi yang tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cederakepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

8. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Terjadi

• Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Tahanan pembuluh darah infark
• Nyeri kepala akut berhubungan dengan  peningkatan tekanan intracranial (TIK)
• Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  anoreksia
• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan  kelemahan neutronsmiter
• Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.
• Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan  invasi MO.

9. Rencana Asuhan Keperawatan pada Diagnosa Keperawatan yang mungkin terjadi

NO	Diagnosa Keperawatan	Intervensi Keperawatan
1.	Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan tahanan pembuluh darah; infark	Monitor Vital SignMonitor tingkat kesadaranMonitor GCSTentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebralPertahankan posisi tirah baring atau head up 30O  Pertahankan lingkungan yang nyaman Kolaborasi dengan tim kesehatan pemberian terapi oksigenasi
2	Nyeri kepala akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK)	Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Observasi reaksi abnormal dan ketidaknyamananKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriPertahankan tirah baringAjarkan tindakan non farmakologi, nafas dalamKolaborasi pemberian analgesik sesuai program
3	Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia	Kaji kebiasaan makan yang disukai dan tidak disukai Anjurkan klien makan sedikit tapi sering Berikan makanan sesuai diet RSPertahankan kebersihan oralKolaborasi dengan ahli gizi
4	Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan	Kaji tingkat mobilisasi fisik Ubah posisi secara periodikLakukan ROM aktif/pasifDukung ekstremitas pada posisi fungsional Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
5	Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik	Kaji pemenuhan ADLDekatkan barang-barang yang dibutuhkan klienMotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahapDorong dan dukung aktivitas perawatan diri Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk memenuhi kebutuhan klien

Referensi

Bulechek. G, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) (edisi 6). Mosby : Lawa City.

Corwin, J.E. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3, EGC : Jakarta.

Herdman. H.T & Kamitsuru. S. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015- 2017 Edisi 10. Jakarta : EGC.

Moorhead. S, Dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) (edisi 5). Mosby: Lowa City.

Paula, K., dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : TM.

Sudoyo, AW., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta : Interna Publishing.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

(Dok/TM)