Mediaperawat.id – Seringkali kita jumpai di unit gawat darurat maupun intensif berupa pasien yang mengalami henti jantung dengan dua skenario ‘FIN’, yakni: (1) plus atau meninggal, atau (2) dapat diselamatkan/ROSC (return of spontaneous circulation). Tentunya, seorang Ners wajib melakukan intervensi kegawatdaruratan segera bersama tim yang dikenal dengan istilah eSRC bahkan aSRC [kalau di tempat Anda, dikenal dengan sebutan apa nih? Bantu komen ya…].
eSRC berarti suatu tim harian sebagai regu “early” Sistem Reaksi Cepat yang merespon kondisi kegawatan disaat itu juga. Sedangkan, aSRC yakni regu “advanced” Sistem Reaksi Cepat yang diaktifkan sebagai kode permintaan tim bantuan (susulan), seperti tindakan atau peralatan lebih lanjut semisal ventilator portable, dsb.
Rencana Asuhan Keperawatan
Gangguan sirkulasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tersebut tidak mampu beraktivitas. Rencana asuhan keperawatan untuk Masalah Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007) yang berhubungan dengan:
- Gangguan metabolisme
- Kelelahan otot pernapasan
- Ketidaknormalan konduksi jantung
- Ketidaknormalan anatomi jantung
- Penurunan fungsi ventrikel
Diagnosis ini bisa ditegakkan bila Ners memang menemukan hampir 80% dari batasan karakteristik sebagai berikut ini:
- Subjektif
- Tidak ada respon (unresponsive)
- Objektif
- Penggunaan otot bantu napas meningkat
- Volume tidal menurun
- PCO2 meningkat
- PO2 menurun
- SaO2 menurun
- Frekuensi nadi = HR < 50 bpm atau > 150 bpm
- Tekanan sistolik = BPs < 60 mmHg atau > 200 mmHg
- Frekuensi napas = RR < 6 bpm atau > 30 bpm
- Lain-lain:
- Dapat terbaca apnea line pada ventilator dengan TVe ‘Nol’
- Terbaca end-tidal (EtCO2) pada monitor < 3 kPa
Baca juga : SPO Keperawatan : Resusitasi Jantung Paru pada Pasien Anak
Pilihan diagnosa keperawatan lainnya bila tidak terpenuhi analisa data hingga 80%, maka Ners bisa mempertimbangkan masalah sirkulasi lainnya, seperti diagnosa (a) Penurunan curah jantung, atau (b) Perfusi perifer tidak efektif.
Outcome yang ditargetkan yakni Sirkulasi Spontan Meningkat (L.02015) yang bisa ditetapkan dengan satuan dalam 1x … jam atau …x 24 jam yang disepakati dengan kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran meningkat
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
FYI, kondisi medis terkait bisa saja dijumpai pada kasus klien dengan:
- Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
- Asma
- Cedera kepala
- Gagal nafas
- Bedah jantung
- Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
- Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
- Prematuritas
- Infeksi saluran pernapasan
Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dapat dipilih sesuai kebutuhan pasien, terdiri dari:
A. Manajemen Defibrilasi (I.02038)
1. Observasi:
- Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
2. Terapeutik:
- Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap
- Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
- Pasang monitor EKG
- Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
- Atur jumlah energi dengan metode asynchronized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)
- Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
- Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6
- Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada mesin defibrillator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai
- Hentikan RJP saat defibrillator siap
- Teriak bahwa defibrillator telah siap (misal: “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear”)
- Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan
- Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah pemberian defibrilasi
- Lanjutkan RJP sampai 2 menit
3. Edukasi:
- Lain-lain: Berikan penjelasan tindakan dan info terkini mengenai klinis klien kepada keluarga dengan komunikasi yang terapeutik
4. Kolaborasi:
- Berikan terapi (ACLS guideline) dengan dan/atau tanpa instruksi dokter [bila urgent, khusus Ners sertifikasi]
Baca juga : Askep Sistem Kardiovaskuler : Gagal Jantung (Congestive Heart Failure [CHF])
B. Resusitasi Cairan (I.03139)
1. Observasi:
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor kelebihan cairan
- Monitor output cairan tubuh (mis. Urin, cairan nasogastric, cairan selang dada)
- Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala edema paru
2. Terapeutik:
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis. nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/KgBB pada anak
- Lakukan cross matching produk darah
3. Kolaborasi:
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (mis: kristaloid, koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah
C. Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
1. Observasi:
- Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien
- Identifikasi respon pasien (mis: memanggil pasien, menepuk bahu pasien)
- Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
2. Terapeutik:
- Pakai alat pelindung diri
- Aktifkan emergency medical system atau berteriak minta tolong
- Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di samping pasien
- Raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
- Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tapi tidak ada napas
- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas.
- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)
- Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatan 100-120 kali per menit
- Bersihkan dan buka jalan napas dengan head-tilt chin-lift atau jaw thrust (jika curiga cedera servikal)
- Berikan bantuan napas dengan menggunakan bag valve mask dengan Teknik EC-Clamp
- Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan ada tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, do not resuscitation (DNR).
3. Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien
4. Kolaborasi:
- Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut.(*)
Baca juga : Asuhan Keperawatan Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)
Referensi
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Yagi, T., Nagao, K., Kawamorita, T., Soga, T., Ishii, M., Chiba, N., Watanabe, K., Tani, S., Yoshino, A., Hirayama, A., & Sakatani, K. (2016). Detection of ROSC in Patients with Cardiac Arrest During Chest Compression Using NIRS: A Pilot Study. Advances in experimental medicine and biology, 876, 151–157. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-3023-4_19
