Kategori : Fisiologis, Subkategori : Nutrisi/Cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
Faktor Risiko
- Ketidakseimbangan cairan (mis, dehidrasi dan intoksikasi air) 2
- Kelebihan volume cairan
- Gangguan mekanisme regulasi (mis, diabetes)
- Efek samping prosedur (mis. pembedahan)
- Diare
- Muntah
- Disfungsi Ginjal
- Disfungsi regulasi endokrin
Kondisi Klinis Terkait
- Gagal ginjal
- Anoreksia nervosa
- Diabetes melitus
- Penyakit Chron
- Gastroenteritis
- Pankreatitis
- Cedera kepala
- Kanker
- Trauma multipel
- Luka bakar
- Anemia sel sabit
LUARAN KEPERAWATAN (SLKI)
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan
Setelah dilakukan intevensi keperawatan selama ………… maka diharapkan ketidakseimbangan elektrolit membaik, dengan kriteria hasil :
- Serum Natrium 1 2 3 4 5
- Serum Kalium 1 2 3 4 5
- Serum Klorida 1 2 3 4 5
- Serum Kalsium 1 2 3 4 5
- Serum Magnesium 1 2 3 4 5
- Serum Fosfor 1 2 3 4 5
Keterangan Skor
- * Menurun (1) Cukup Menurun (2) Sedang (3) Cukup Meningkat (4) Meningkat (5)
- ** Meningkat (1) Cukup Meningkat (2) Sedang (3) Cukup Menurun (4) Menurun (5)
- *** Memburuk (1) Cukup Memburuk (2) Sedang (3) Cukup Membaik (4) Membaik (5)
BACA JUGA : Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi [D.0019]
INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
Pemantauan Elektrolit [I.03122]
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit serum
- Monitor mual, muntah, dan diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. kelemahan otot, Interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parastesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi, pernapasan)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
- Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi).
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. depresi parapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompiek QRS lebar, interval PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis, peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hiperatremia (mis. haus, demar, myal, muntah, gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis, disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, Kejang, letargi, penurunan Kesadaran)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Cairan [I.03121]
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. hematokrit, natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Sumber :
- PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed). Jakarta: DPP PPNI
- PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed). Jakarta: DPP PPNI
- PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed). Jakarta: DPP PPNI
