Kasus :
Klien berinisial Ny. D., berjenis kelamin perempuan, berusia 25 tahun. Klien adalah seorang ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SMK, dan beragama Islam. Status perkawinan saat ini klien menikah untuk pertama kalinya dengan Tn. D., yang berusia 29 tahun, yang beragama Islam, pendidikan terakhir Tn.D. SMK dan bekerja sebagai pegawai swasta. Klien mengatakan berencana menggunakan KB dengan jenis kontrasepsi yang digunakan adalah IUD (Intra Uterine Device).
Riwayat imunisasi selama kehamilan klien sudah mendapatkan 2 kali pemberian yang didapatkan di puskesmas. Ny. D post partum dengan rupture perineum grade IIB pada tanggal 14 Juli 2020 pada pukul 08.10 WIB. Klien dengan riwayat keguguran 1 kali, tahun 2017, dan belum pernah ada riwayat melahirkan. Adapun riwayat penyakit sebelumnya belum pernah mengalami tindakan operasi, tidak mempunyai penyakit hipertensi, diabetes militus maupun penyakit jantung.
Riwayat penyakit keluarga menurut klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti hipertensi diabetes militus, menular maupun penyakit jantung. Pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan Tekanan darah 110/90 mmhg, Nadi 90 x/menit irama teratur, repirasi 20 x/menit, tidak ada sumbatan jalan nafas, suhu kulit teraba hangat 37º C.
Tidak ada distensi tekanan vena jugolaris. Tidak ada kelainan sistem neurologis, sistem endokrin, sensori/persepsi, maupun sistem imun. Pada pemeriksaan dada dan aksila didapatkan mammae membesar aerolla hiperpigmentasi, papilla mammae menonjol, pengeluaran asi (kolostrum sudah ada warna bening akan tetapi hanya sedikit yang keluar), pembengkakan payudara tidak ada.
Klien mengatakan ASI yang keluar baru sedikit sehingga bayinya menangis dalam jam pertama setelah menyusui. Ekspresi wajah terlihat tegang saat akan menyusui terutama ketika bayinya menangis. Nampak bayi Ny. D rewel setelah jam pertama menyusu. Nampak posisi perlekatan (latch – on) bayi belum tepat, posisi ibu terlihat tidak nyaman. Ibu nampak cemas karena ASI belum keluar. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi bulat dan keras, bladder teraba kosong, diatesis rectus abdominalis 1 jari. Bising usus 8x/manit, dan ibu mengatakan BAB terakhir 2 hari yang lalu. Lochea rubra, tidak ada stosel, tidak berbau, dan lochea 1/3 pembalut. Tampak jahitan episotomie, dijahit jelujur dengan plain 2/0.
Luka tidak tampak kemerahan, tidak tampak kebiruan, jahitan tampak edema, tidak tampak pengeluaran cairan luka, dan jahitan tampak rapi. Klien mengatakan jahitan masih terasa sakit, terutama saat duduk dan berjalan. Rasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan ada rasa panas pada luka. Skala nyeri 4. Tampak Haemorroid Homan’s Sign negative. Tidak tampak edema pada kedua ekstremitas bawah, reflek patella positif pada kedua tungkai, dan tidak tampak varises. Pengkajian sistem endokrin tidak mengalami masalah, GDS klien 97,5 mg/dl, dengan nafas tidak berbau keton. Hasil nilai labolatorium yang di periksa meliputi hemoglobin 10,2 g/dl, leokosit 10.00 ribu/ul, trombosit 189 ribu/ul, haematrokit 31,9%, clooting time 3 x/menit, blooding time 5 x/menit. Terapi yang diberikan yaitu asam mefanamat 3×1®, vitamin C 2×1®, vitamin becom 2×1 tab
Pertanyaannya :
- Buatkan Asuhan Keperawatan Dari Analisa Data (Data Fokus), Masalah Keperawatan, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi
Penjelasan Jawaban:
Pengkajian Data Fokus
| Data Fokus | Masalah | Etiologi |
| DS : Klien mengatakan jahitan masih terasa sakit, terutama saat duduk dan berjalan. Rasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan ada rasa panas pada luka. Skala nyeri 4/10 DO : Tampak jahitan episotomie, dijahit jelujur dengan plain 2/0. Luka tidak tampak kemerahan, tidak tampak kebiruan, jahitan tampak edema, tidak tampak pengeluaran cairan luka, dan jahitan tampak rapi. | Nyeri Akut (D.0070) | Agen pencedera fisik (Prosedur Operasi) |
| DS : Klien mengatakan ASI yang keluar baru sedikit sehingga bayinya menangis dalam jam pertama setelah menyusui DO : Nampak posisi perlekatan (latch – on) bayi belum tepat, posisi ibu terlihat tidak nyamanIbu nampak cemas karena ASI belum keluar | Defisit Pengetahuan (D.0110) | Kurang terpapar informasi |
| DS : Klien mengatakan ASI yang keluar baru sedikit sehingga bayinya menangis dalam jam pertama setelah menyusui. DO :Ekspresi wajah terlihat tegang saat akan menyusui terutama ketika bayinya menangis. Ibu nampak cemas karena ASI belum keluar | Ansietas (D.0080) | Krisis Situasional (Penyakit) |
Prioritas Keperawatan
- Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (Prosedur Operasi)
- Defisit Pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
- Ansietas b.d Krisis Situasional (Penyakit)
BACA JUGA : Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Anemia
Rencana Asuhan Keperawatan
| No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan & Kriteria Hasil | Rencana Tindakan/Intervensi |
| 1. | Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (Prosedur Operasi) (D.0070) | Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1×24 jam. Maka tingkat nyeri (L.08066) dapat Menurun dengan kriteria hasil : – Keluhan nyeri menurun (4-5) – Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat (4-5) | Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi – Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri – Identifikasi skala nyeri – Identifikasi respon nyeri non verbal Terapeutik – Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri – Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat tidur Edukasi – Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri – Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri – Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu |
| 2. | Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi (D.0110) | Setelah dilakukan intevensi keperawatan selama 1×24 jam. Maka diharapkan defisit pengetahuan dapat meningkat (L.12111), dengan kriteria hasil : – Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat (4-5) – Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat (4-5) | Edukasi Kesehatan (I.12383) Observasi – Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik – Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan – Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi – Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan |
| 3. | Ansietas b.d Krisis Situasional (Penyakit) (D.0080) | Setelah dilakukan intevensi keperawatan selama 1×24 jam. Maka diharapkan ansietas menurun (L.09093), dengan kriteria hasil : – Verbalisasi kebingungan menurun (4-5) – Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun (4-5) – Perilaku tegang menurun (4-5) | Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi – Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) – Identifikasi kemampuan mengambil keputusanMonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) Terapeutik – Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan – Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan Edukasi – Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami – Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis – Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi – Latih teknik relaksasi Kolaborasi – Kolaborasi pemeberian obat antiansietas, jika perlu |
BACA JUGA :
– Asuhan Keperawatan Diare [D.0020]
– Asuhan Keperawatan Retensi Urin [D.0050]
