Asuhan Keperawatan Gangguan Penyapihan Ventilator

Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

1. Definisi : Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlambat proses penyapihan.

2. Penyebab
   • Fisiologis :
     • Hipersekresi jalan napas
     • Ketidakcukupan energi
     • Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
   • Psikologis:
     • Kecemasan
     • Perasaan tidak berdaya
     • Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
     • Penurunan motivasi
   • Situasional:
     • Ketidakadekuatan dukungan sosial
     • Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
     • Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
     • Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari

3. Gejala dan Tanda Mayor
   • Subjektif: (Tidak tersedia)
   • Objektif:
     • Frekuensi napas meningkat
     • Penggunaan otot bantu napas
     • Napas megap-megap (gasping)
     • Upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron
     • Napas dangkal
     • Agitasi
     • Nilai gas darah arteri abnormal

4. Gejala dan Tanda Minor
   • Subjektif:
     • Lelah
     • Kuatir mesin rusak
     • Fokus meningkat pada pernapasan
     • Gelisah
   • Objektif:
     • Auskultasi suara inspirasi menurun
     • Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis)
     • Napas paradoks abdominal
     • Diaforesis
     • Ekspresi wajah takut
     • Tekanan darah meningkat
     • Frekuensi nadi meningkat
     • Kesadaran menurun
5. Kondisi Klinis Terkait
   • Cedera kepala
   • Coronary artery bypass graft (CABG)
   • Gagal napas
   • Cardiac arrest
   • Transplantasi jantung
   • Displasia bronkopulmonal

Baca juga : Asuhan Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Luaran Keperawatan (SLKI) 

Penyapihan Ventilator (L.01002)

1. Definisi : Kemampuan berdaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik.

2. Kriteria Hasil

	Menurun	Cukup Menurun	Sedang	Cukup Meningkat	Meningkat
Kesingkronan bantuan ventilator	1	2	3	4	5

	Meningkat	Cukup Meningkat	Sedang	Cukup Menurun	Menurun
Penggunaan otot bantu napas	1	2	3	4	5
Napas megap-megap (gasping)	1	2	3	4	5
Napas dangkal	1	2	3	4	5
Agitasi	1	2	3	4	5
Lelah	1	2	3	4	5
Perasaan kuatir mesin rusak	1	2	3	4	5
Fokus pada pernapasan	1	2	3	4	5
Napas paradoks abdominal	1	2	3	4	5
Diaforesis	1	2	3	4	5

	Memburuk	Cukup Memburuk	Sedang	Cukup Membaik	Membaik
Frekuensi napas	1	2	3	4	5
Nilai gas darah arteri	1	2	3	4	5
Upaya napas	1	2	3	4	5
Auskultasi suara inspirasi	1	2	3	4	5
Warna kulit	1	2	3	4	5

Intervensi Keperawatan (SIKI)

Baca juga : Istilah-Istilah Dalam Asuhan Keperawatan

Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)

Observasi :

1. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
2. Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (missal: tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuaatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative)
3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan (missal: kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradox), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan
4. Monitor status cairan dan elektrolit

Terapeutik:

1. Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
2. Lakukan penghisapan jalan nafas, jika perlu
3. Berikan fisio terapi dada, jika perlu
4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan nafas spontas yang dibantu ventilator
5. Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
6. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
7. Berikan dukungan pskiologis

Edukasi :

1. Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi:

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynes-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitot adanya produksi sputum
5. Montor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Moniotr nilai AGD
10. Moniotr hasil x-ray thoraks

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu

Daftar Pustaka :

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator diagnostik (1 st ed). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusan Persatuan Perawat Nasional Indonesia.