Asuhan Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Kategori : Fisiologis, Subkategori : Respirasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

Definisi

Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

Penyebab

Fisiologis:

1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alegri
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)

Situasional:

1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif:

(Tidak tersedia)

Objektif:

1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif:

1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

Objektif:

1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi Klinis Terkait

• Gullian barre syndrome
• Sklerosis multipel
• Myasthenia gravis
• Prosedur diagnostik (mis. Bronskoskopi, Transesophageal echocardiography)
• Depresi sistem saraf pusat
• Cedera kepala
• Stroke
• Kuadriplegia
• Sindrom aspirasi mekonium
• Infeksi saluran napas

Baca Juga : Asuhan Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan [D.0004]

LUARAN KEPERAWATAN (SLKI)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….., maka diharapkan bersihan jalan napas tidak efektif dapat kembali normal, dengan kriteria hasil:

Kriteria Hasil :

	Menurun	Cukup Menurun	Sedang	Cukup Meningkat	Meningkat
Batuk Efektif	1	2	3	4	5

	Meningkat	Cukup Meningkat	Sedang	Cukup Menurun	Menurun
Produksi Sputum	1	2	3	4	5
Mengi	1	2	3	4	5
Whezing	1	2	3	4	5
Mekonium	1	2	3	4	5
Dispnea	1	2	3	4	5
Ortopnea	1	2	3	4	5
Sulit bicara	1	2	3	4	5
Sianosis	1	2	3	4	5
Gelisan	1	2	3	4	5

	Memburuk	Cukup Memburuk	Sedang	Cukup Membaik	Membaik
Frekuensi napas	1	2	3	4	5
Pola napas	1	2	3	4	5

INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)

Latihan Batuk Efektif (I.01006)

Observasi:

1. Identifikasi kemampua batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input danoutput cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)

Terapeutik:

1. Atur posisi semi-fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari  mulut dengan bibir muncucu (dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ketiga

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi:

1. Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
   1. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi:

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynes-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitot adanya produksi sputum
5. Montor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Moniotr nilai AGD
10. Moniotr hasil X ray thoraks

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauanInfomasikan hasil pemantauan, jika perlu