Mediaperawat.id – Nyeri merupakan salah satu keluhan yang paling sering dirasakan pasien. Perawat tidak dapat menilai hanya berdasarkan ekspresi atau tanda vital pasien karena nyeri bersifat subjektif. Oleh karena itu, perawat perlu melakukan pengkajian nyeri secara sistematis menggunakan instrumen yang sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan kemampuan komunikasi pasien. Simak ulasan selengkapnya mengenai pengkajian nyeri dalam artikel ini!
Mengapa Pengkajian Nyeri Penting?
Pengkajian nyeri menjadi langkah awal dalam manajemen nyeri. Setiap karakteristik nyeri menunjukkan ciri khas penyakit yang berbeda. Oleh karena itu, hasil pengkajian membantu perawat menentukan intervensi yang tepat, memantau respons pasien terhadap terapi, dan mendeteksi perubahan kondisi secara dini.
Bagaimana Cara Melakukan Pengkajian Nyeri?
Proses pengkajian nyeri dilakukan dengan pendekatan PQRST yang membantu perawat menggali karakteristik nyeri secara komprehensif.
| P | Provocation/Palliation | mengidentifikasi faktor yang memicu atau mengurangi nyeri |
| Q | Quality | menggambarkan kualitas nyeri, misalnya seperti tertusuk, berdenyut, terbakar, tertimpa benda berat atau kram |
| R | Region/Radiation | menilai lokasi nyeri dan apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh lain? |
| S | Severity | menentukan tingkat keparahan nyeri menggunakan skala yang sesuai NRS, VAS, Wong-Baker FACES, dll |
| T | Time | mengevaluasi waktu munculnya nyeri, durasi, frekuensi, serta pola terjadinya nyer |
Berbagai Skala Pengkajian Nyeri yang Dapat Digunakan Perawat
- NRS (Numeric Rating Scale)
Skala nyeri ini dapat digunakan pada pasien yang dapat berkomunikasi dengan baik. NRS menilai nyeri dengan memberikan instruksi kepada pasien sebagai berikut.
“Silakan nilai intensitas nyeri Anda saat ini. Nyeri paling ringan sampai dengan nyeri paling berat yang Anda rasakan selama 24 jam terakhir pada skala 0 (tidak ada nyeri) hingga 10 (nyeri hebat yang dapat dibayangkan).”
Skala NRS akan membagi intensitas nyeri ke dalam 3 (tiga) tingkat) yaitu nyeri ringan (1-3), nyeri sedang (4-6) dan nyeri berat/hebat (7-10).
- VAS (Visual Analog Scale)
Skala ini berbentuk garis lurus sepanjang 10 cm dengan dua ujung yang mewakili kondisi “tidak ada nyeri” hingga “nyeri paling hebat yang dapat dibayangkan”.
VAS umumnya diisi langsung oleh pasien.
Langkah penggunaannya adalah:
- Berikan pasien sebuah garis lurus sepanjang 10 cm.
- Jelaskan arti kedua ujung garis.
- Minta pasien memberi tanda pada titik yang paling menggambarkan tingkat nyeri yang sedang dirasakan.
- Ukur jarak dari ujung kiri (“tidak ada nyeri”) hingga titik yang ditandai pasien menggunakan penggaris dalam satuan milimeter.
- Nilai tersebut menjadi skor VAS pasien.
| Titik (mm) | Interpretasi |
|---|---|
| 0 – 4 | Tidak Ada Nyeri |
| 5 – 44 | Nyeri Ringan |
| 45 – 74 | Nyeri Sedang |
| 75 – 100 | Nyeri Berat |
Salah satu keunggulan VAS adalah kemampuannya mendeteksi perubahan intensitas nyeri secara lebih sensitif dibandingkan beberapa skala kategorik. Hal ini membuat VAS efektif untuk memantau perkembangan kondisi pasien dan mengevaluasi keberhasilan terapi.
Namun, VAS tetap memiliki keterbatasan karena penilaiannya bersifat subjektif dan memerlukan kemampuan pasien untuk memahami instruksi serta melihat skala dengan baik. Oleh karena itu, VAS lebih cocok digunakan pada pasien dewasa atau remaja yang mampu berkomunikasi dan memberikan penilaian terhadap nyeri yang mereka rasakan.
- Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Skala penilaian nyeri ini menggunakan enam gambar ekspresi wajah untuk membantu pasien menggambarkan tingkat nyeri yang dirasakan. Saat ini digunakan pada anak, remaja, orang dewasa, hingga lansia yang mengalami kesulitan menggunakan skala angka.
Pada skala ini, pasien diminta memilih wajah yang paling sesuai dengan nyeri yang dirasakan, mulai dari 0 (tidak nyeri) hingga 10 (nyeri paling hebat yang dapat dibayangkan). Wong-Baker FACES hanya dapat digunakan pada pasien yang mampu memahami instruksi dan memilih gambar sendiri.
Source : https://wongbakerfaces.org/
- FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
FLACC adalah skala observasi perilaku yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yang belum mampu atau tidak dapat mengekspresikan nyerinya secara verbal. Instrumen ini banyak digunakan pada bayi, anak usia sekitar 2 bulan hingga 7 tahun, maupun pasien dengan gangguan komunikasi atau penurunan kesadaran. FLACC menilai lima komponen perilaku, yaitu:
- Face (Wajah): ekspresi wajah, seperti tersenyum, meringis, atau rahang mengatup.
- Legs (Kaki): posisi dan gerakan kaki, apakah rileks, gelisah, atau menekuk.
- Activity (Aktivitas): aktivitas tubuh, apakah tenang, tegang, atau menggeliat.
- Cry (Tangisan): tidak menangis, merengek, atau menangis terus-menerus.
- Consolability (Kemampuan ditenangkan): mudah ditenangkan atau sulit dihibur.
Setiap komponen diberi skor 0–2, sehingga total skor berkisar 0–10. Semakin tinggi skor, semakin berat nyeri yang diperkirakan dialami pasien.
Source : https://cerebra.org.uk/wp-content/uploads/2020/02/flacc-infographic-may17.png
- NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
NIPS digunakan untuk bayi baru lahir hingga usia kurang dari 1 tahun yang belum mampu mengungkapkan rasa nyeri secara verbal. Penilaian dilakukan berdasarkan perilaku bayi, seperti ekspresi wajah, tangisan, pola napas, gerakan lengan dan tungkai, serta tingkat kesadaran. Setiap indikator diberi skor, kemudian dijumlahkan menjadi skor total. Secara umum, skor lebih dari 3 menunjukkan bayi kemungkinan mengalami nyeri atau ketidaknyamanan sehingga memerlukan intervensi.
Source : https://patient.uwhealth.org/healthfacts/7711
- CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)
Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) adalah instrumen yang dirancang khusus untuk menilai nyeri pada pasien dewasa di ruang perawatan intensif yang tidak mampu mengungkapkan nyeri secara verbal, misalnya karena menggunakan ventilator mekanik, memperoleh sedasi, atau mengalami penurunan kesadaran.
CPOT menilai empat indikator perilaku, yaitu:
- Ekspresi wajah (Facial expression)
- Gerakan tubuh (Body movements)
- Ketegangan otot (Muscle tension)
- Kepatuhan terhadap ventilator pada pasien yang menggunakan ventilator, atau vokalisasi pada pasien yang tidak menggunakan ventilator.
Masing-masing indikator diberi skor 0–2, sehingga total skor berkisar 0–8. Semakin tinggi skor, semakin besar kemungkinan pasien mengalami nyeri. Dalam praktik klinis, skor CPOT ≥2 umumnya menunjukkan adanya nyeri yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut.
Source : frontiersin.org
Ikuti dan pantau terus Media Perawat Indonesia untuk mendapatkan informasi terkini seputar keperawatan dan kesehatan lainnya.
REFERENSI
University of Florida College of Medicine – Jacksonville. (n.d.). Pain assessment scales. Pain Assessment and Management Initiative (PAMI). https://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/resources/provider-resources/pain-assessment-scales/
Open Resources for Nursing. (2023). 11.3 Pain assessment methods. In Nursing Fundamentals 2e. Wisconsin Technical College System. https://wtcs.pressbooks.pub/nursingfundamentals/chapter/11-3-pain-assessment-methods/
