MediaPerawat.id – Plasenta yang dipertahankan setelah persalinan vagina, yang terjadi pada sekitar 1-3% persalinan, adalah penyebab morbiditas kebidanan yang relatif umum. Ini biasanya didiagnosis ketika plasenta gagal terpisah secara spontan selama tahap ketiga persalinan ketika pasien mengalami perdarahan berlebihan tanpa adanya pemisahan plasenta atau jika ada konfirmasi jaringan plasenta yang tersisa setelah sebagian besar plasenta memberikan secara spontan. Plasenta yang gagal terpisah secara spontan dapat menjadi penyebab morbiditas bedah dan hemoragik yang signifikan. Plasenta yang tidak diobati dan dipertahankan dianggap sebagai penyebab utama kedua perdarahan postpartum/Post Partum Hemorrhage (PPH). Meskipun plasenta yang dipertahankan adalah komplikasi kebidanan yang relatif jarang ditemui di lantai persalinan dan persalinan, mengenali faktor risiko pasien dan memahami manajemen adalah langkah penting dalam mengurangi morbiditas ini.
Patofisiologi
Plasenta normal dimulai dengan implantasi blastokista ke endometrium ibu. Dalam persiapan untuk implantasi ini, endometrium mengembangkan desidua di bawah pengaruh progesteron dan estrogen pada awal kehamilan. Ketika blastokista menyerang desidua ini, lapisan sel yang membentuk permukaan blastokista berkembang menjadi membran korionik. Sel sitotrofoblast berkembang biak dari membran korionik dan membentuk agregat multinukleasi yang disebut sel syncytiotrophoblast. Sel-sel ini membentuk vili plasenta, memungkinkan pertukaran janin-ibu antara interaksi vili-gugur. Dengan persalinan bayi, baik kaskade hormon dan kontraksi uterus memungkinkan pemisahan lapisan-lapisan ini dan pengusiran plasenta.
Plasenta yang dipertahankan umumnya dikaitkan dengan salah satu dari tiga patofisiologi. Pertama, rahim atonik dengan kontraksi yang buruk dapat mencegah pemisahan normal dan pengusiran plasenta secara kontraktil. Kedua, plasenta yang tidak normal atau invasif, seperti yang terlihat dengan spektrum plasenta akreta (PAS), mungkin tidak mampu memisahkan diri secara normal. Akhirnya, plasenta yang terpisah dapat terperangkap atau dipenjara karena penutupan serviks sebelum pengiriman plasenta. Gangguan hipoperfusi plasenta, seperti dengan preeklampsia, dan infeksi juga telah diusulkan sebagai mekanisme untuk plasenta yang tertahan, meskipun sedikit yang diketahui tentang mekanisme spesifik.
Epidemiologi
Perkiraan plasenta yang dipertahankan menempatkan insiden antara 0,1% dan 3%. Investigasi prospektif plasenta yang dipertahankan mengkonfirmasi perkiraan ini, dengan satu studi terhadap >45.000 pasien menunjukkan bahwa secara keseluruhan untuk semua usia kehamilan, plasenta yang dipertahankan terjadi pada sekitar 3% pengiriman, dengan usia kehamilan <26 minggu dan <37 minggu memiliki peningkatan risiko plasenta yang dipertahankan secara signifikan yang memerlukan pengangkatan manual. Secara umum, insiden tampaknya lebih tinggi di negara-negara maju di mana praktik cenderung ke arah penghapusan plasenta secara manual sebelumnya pada tahap ketiga persalinan.
Faktor Risiko
Banyak penelitian telah mencoba untuk menentukan faktor risiko untuk plasenta yang dipertahankan. Faktor risiko yang ditetapkan termasuk plasenta tertahan sebelumnya, persalinan prematur, operasi uterus sebelumnya, penghentian kehamilan sebelumnya, keguguran atau kuretase, multiparitas besar (lebih dari lima persalinan sebelumnya), dan anomali uterus bawaan (sering tidak dikenali sebelum melahirkan).
- Faktor risiko yang terkait dengan kontraksi rahim yang buruk : Paritas tinggi, Penggunaan oksitosin dalam waktu lama
- Faktor risiko yang terkait dengan plasentasi abnormal : Sejarah operasi rahim, Konsepsi IVF
- Faktor risiko lainnya : Persalinan prematur, Anomali uterus kongenital, Sejarah sebelumnya dari plasenta yang dipertahankan
Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa penggunaan oksitosin yang berkepanjangan dapat menjadi faktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk plasenta yang dipertahankan, dengan satu studi melaporkan bahwa penggunaan oksitosin selama lebih dari 195 menit meningkatkan rasio peluang plasenta yang ditahan sebesar 2,0, dan penggunaan oksitosin selama 415 menit meningkatkan rasio peluang sebesar 6,5,5 Kurang jelas apakah oksitosin terlibat langsung dalam retensi plasenta, atau jika asosiasi dimediasi oleh atonia uterus atau infeksi karena persalinan yang berkepanjangan.
Plasenta di bawah gangguan perfusi telah terlibat sebagai faktor risiko untuk plasenta yang tertahan.11 Dalam studi kasus-kontrol dari semua pengiriman vagina primipar singleton di Swedia antara tahun 1997 dan 2009, para penulis menemukan peningkatan hubungan antara plasenta di bawah gangguan perfusi (seperti preeklampsia, kecil untuk usia kehamilan, dan lahir mati) dan plasenta yang dipertahankan; namun, mereka tidak dapat menunjuk patofisiologi umum.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita mungkin cenderung mempertahankan plasenta. Plasenta yang dipertahankan dalam persalinan sebelumnya tampaknya menjadi faktor risiko penting untuk kekambuhan. Dalam satu studi terhadap lebih dari 280 wanita di Denmark, prevalensi plasenta yang dipertahankan ditemukan konsisten dengan angka yang dilaporkan sebelumnya (sekitar 3%) menggunakan kriteria diagnostik yang ketat. Para penulis menemukan bahwa dalam persalinan vagina berikutnya, risiko kekambuhan secara substansial meningkat menjadi sekitar 25%.3 Bahkan ada beberapa saran bahwa kecenderungan terhadap plasenta yang dipertahankan bahkan dapat diwariskan. Dalam satu studi, penulis menggunakan Daftar Kelahiran Medis Swedia untuk mengidentifikasi wanita dengan plasenta yang dipertahankan setelah 1992 yang catatan kelahiran ibunya sendiri juga ada dalam Daftar (setelah 1973).
Karena hubungannya dengan PAS, teknologi reproduksi berbantuan (IVF atau ICSI) telah diusulkan dan dipelajari sebagai faktor risiko tambahan untuk plasenta yang dipertahankan. Elenis et al, dalam sebuah studi tahun 2015 dari Swedia, melihat secara khusus pada IVF donasi oosit dan risiko hasil kebidanan yang buruk pada wanita yang sehat. Para penulis menemukan hubungan positif antara plasenta yang dipertahankan dan sumbangan oosit, serta antara PPH dan sumbangan oosit. Dalam studi lain tahun 2016 oleh Aziz et al, berusaha untuk menentukan apakah panjang tahap ketiga terkait dengan IVF atau tidak, para penulis menyimpulkan bahwa transfer embrio kriopreservasi (disumbangkan atau autologous) tanpa hiperstimulasi ovarium terkontrol tidak terkait dengan tahap ketiga yang lebih lama, tetapi secara signifikan meningkatkan risiko untuk pengangkatan plasenta secara manual.
Morbiditas
Plasenta yang dipertahankan yang membutuhkan prosedur invasif dikaitkan dengan morbiditas kebidanan. Yang bisa dibilang paling penting adalah risiko perdarahan postpartum, dengan plasenta yang dipertahankan sebagai penyebab utama kedua perdarahan yang signifikan dan bahkan fatal pada populasi kebidanan. Satu kelompok menemukan bahwa rasio peluang terkait dengan perkiraan kehilangan darah melebihi 500 mL, 1000 mL, dan 2000 mL dengan plasenta yang dipertahankan, masing-masing, setinggi 33,07 (95% CI 20,57-53,16), 43,44 (95% CI 26,57-71,02), dan 111,24 (95% CI 27,26-454,00). Dalam studi kasus-kontrol lain dari 114 wanita dengan penghapusan manual untuk plasenta yang dipertahankan, penulis menemukan bahwa kelompok kasus membutuhkan lebih banyak transfusi darah secara signifikan (13% dalam kelompok kasus versus 0% dalam kontrol). Studi kohort besar telah mengkonfirmasi peningkatan risiko ini.
Baca juga :
Penelitian lebih lanjut juga menunjukkan bahwa semakin lama tahap ketiga persalinan, semakin besar risiko perdarahan postpartum. Sebuah studi oleh Dombrowski et al pada tahun 1995 mencoba menentukan data spesifik usia kehamilan untuk panjang tahap ketiga, plasenta yang dipertahankan, perdarahan, dan penghapusan manual. Para penulis menemukan bahwa pengangkatan plasenta dan PPH secara manual menurun dengan bertambahnya usia kehamilan, dan bahwa keduanya terkait. Namun, hubungan sebab akibat tidak dapat ditentukan dalam kasus ini.
Jika plasenta atau potongan plasenta tetap in situ setelah upaya pengangkatan manual, pasien mungkin memerlukan manajemen bedah. Dalam sebuah studi terhadap >20.000 pasien di Norwegia, 3% wanita yang membutuhkan pengangkatan plasenta yang dipertahankan secara manual membutuhkan manajemen bedah tambahan dengan pelebaran dan kuretase. Studi kasus-kontrol lain dari 114 wanita menemukan bahwa kasus membutuhkan lebih banyak pelebaran dan kuretase daripada kontrol, meskipun dengan nomor studi mereka, mereka tidak dapat mengkonfirmasi signifikansi. Kadang-kadang bagian dari plasenta atau membran dapat tetap berada di dalam rahim setelah ekstraksi manual, yang menyebabkan komplikasi tertunda dari produk konsepsi yang tertahan. Ini dapat mencakup perdarahan postpartum tertunda atau endomyometritis.
Baca juga : Rumus Taksiran Persalinan (HPHT)
Bukti risiko infeksi, terutama endometritis, setelah pengangkatan plasenta yang tertahan secara manual atau bedah telah ditunjukkan secara tidak konsisten.20 Sebuah studi kohort retrospektif besar tahun 1995 di University of Iowa membandingkan lebih dari 1000 pasien yang membutuhkan ekstraksi manual setelah persalinan vagina dengan mereka yang tidak. Setelah mengendalikan pembaur, penulis menemukan bahwa pengangkatan plasenta yang dipertahankan secara manual secara signifikan terkait dengan endometritis postpartum. Atau, dalam studi kohort besar terhadap >20.000 pasien dari Norwegia yang disebutkan di atas, pasien yang memerlukan intervensi untuk plasenta yang tertahan tidak menunjukkan peningkatan risiko infeksi yang signifikan, meskipun ada berbagai praktik mengenai pemberian antibiotik dan waktu.
Studi lain juga menemukan hubungan tetapi tidak dapat membuktikan hubungan yang signifikan antara pengangkatan manual atau pengangkatan plasenta bedah dan endometritis. Perbedaan mungkin sebagian disebabkan oleh kurangnya perbedaan yang ketat antara demam pascapersalinan dan infeksi rahim yang sebenarnya.
Diagnosis
Plasenta yang tertahan didiagnosis secara klinis ketika plasenta gagal untuk memisahkan secara spontan selama tahap ketiga persalinan, dengan atau tanpa manajemen aktif, atau dalam pengaturan perdarahan hebat tanpa adanya persalinan plasenta. Kriteria diagnostik pertama membutuhkan batas waktu, meskipun tidak ada konsensus yang seragam mengenai waktu untuk diagnosis plasenta yang dipertahankan pada tahap ketiga tanpa adanya perdarahan postpartum. Pemilihan definisi waktu klinis dapat didasarkan pada kurva populasi waktu pengiriman plasenta spontan yang diamati atau pada waktu di mana morbiditas meningkat secara signifikan.
Tiga puluh menit telah digunakan sebagai pedoman longgar, yang berasal dari studi tahun 1991 oleh Combs et al. Para peneliti menemukan bahwa tahap ketiga memiliki distribusi log-normal, dengan panjang rata-rata 6,8 menit, dengan hanya 3,3% pengiriman yang memiliki lebih besar dari 30 menit tahap ketiga. Waktu ini telah didukung oleh penelitian lain juga. Menariknya, penulis menghitung bahwa insiden PPH, transfusi, dan pelebaran dan kuretase tetap konstan selama periode ini, meningkat hanya setelah 30 menit dan meningkat pada 75 menit untuk plasenta yang dikirim secara manual dan spontan. Karena insiden PPH tidak meningkat sampai setelah 30 menit, Combs et al merekomendasikan waktu ini untuk memulai pengangkatan plasenta secara manual.
Baca juga : Empat Fase dalam Persalinan Normal
Namun, panduan ini tidak didukung secara seragam. Dalam studi berikutnya oleh Deneux-Tharaux, survei dari 14 negara Eropa menunjukkan variasi yang luas dalam waktu tunggu sebelum pengangkatan plasenta manual, sebagian besar menurut negara tetapi juga oleh rumah sakit. Di negara-negara seperti Finlandia dan Denmark, dokter kandungan cenderung menunggu 60 menit atau lebih sebelum penghapusan plasenta secara manual, dibandingkan di negara-negara seperti Spanyol dan Prancis, di mana penyedia menghapus plasenta setelah 30 menit. Praktik juga sangat bervariasi tergantung pada apakah pasien yang bersangkutan memiliki anestesi epidural sebelumnya atau tidak.23 Pedoman nasional dan di seluruh dunia juga tidak memiliki konsensus tentang kapan harus campur tangan pada plasenta yang tidak terkirim. Misalnya, National Institute for Health and Clinical Excellence menyarankan waktu tunggu 30 menit di Inggris sebelum penghapusan plasenta secara manual,2sementara pedoman Organisasi Kesehatan Dunia mengusulkan waktu tunggu 60 menit.
Risiko paling signifikan dari menunggu dalam waktu lama sebelum mengeluarkan plasenta adalah perdarahan postpartum. Pada tahun 2005, Magann dan rekan-rekannya melakukan studi observasional prospektif di mana semua wanita yang melahirkan secara vagina dinilai untuk PPH. Dengan menggunakan kurva karakteristik operasi penerima, para penulis menunjukkan bahwa 95% persalinan plasenta normal terjadi dalam 18 menit, dan bahwa tahap ketiga persalinan lebih dari 18 menit dikaitkan dengan risiko PPH yang signifikan. Para penulis menindaklanjuti makalah ini pada tahun 2012 dengan uji coba terkontrol acak yang menetapkan pengiriman vagina untuk pengangkatan manual pada 10 atau 15 menit (sebagai lawan dari 30 tradisional) jika plasenta belum dikirim secara spontan. Temuan ini mendukung studi awal penulis, menunjukkan bahwa pengangkatan pada 15 menit memiliki kemungkinan perdarahan yang jauh lebih besar dibandingkan dengan 10 menit, membuka diskusi tentang intervensi sebelumnya.
Kadang-kadang sebagian besar plasenta akan dikirim secara spontan atau manual, tetapi sebagian kecil atau lobus aksesori dapat dipertahankan. Ini mungkin dicurigai ketika plasenta tampak terfragmentasi setelah melahirkan atau ketika ada perdarahan uterus berat yang sedang berlangsung. Dalam situasi ini, rongga rahim dapat dievaluasi dengan eksplorasi manual atau dengan USG. Utilitas ultrasound dalam situasi ini belum ditetapkan, dengan massa endometrium fokal, terutama dengan aliran Doppler, menjadi temuan yang menarik. Dalam satu studi USG rutin segera setelah persalinan vagina, sensitivitas untuk mendiagnosis fragmen plasenta yang tertahan hanya 44% dengan nilai prediktif positif (PPV) 58%.27 Sebuah studi alternatif menunjukkan sensitivitas 75-80% dari USG postpartum, meskipun waktu rata-rata untuk evaluasi adalah 21 hari postpartum, ketika lebih sedikit darah dan desidua diharapkan terlihat.
Sementara PPV USG langsung akan lebih tinggi ketika ada kecurigaan klinis POC yang dipertahankan, USG negatif tidak boleh menghalangi kuretase manual atau hisap ketika ada kecurigaan klinis yang kuat, terutama dalam pengaturan perdarahan.
Baca juga : Perubahan Psikologis Yang Terjadi Selama Kehamilan
Pengelolaan
Setelah melahirkan bayi dan sebelum diagnosis plasenta tertahan, manajemen aktif dianjurkan untuk memfasilitasi pemisahan plasenta spontan, termasuk oksitosin, traksi tali pusat terkontrol, dan pijat rahim. Manuver ini telah terbukti mengurangi risiko perdarahan pascapersalinan, meskipun belum terbukti bahwa manajemen aktif akan mencegah plasenta yang tertahan.
Item yang harus tersedia untuk ekstraksi plasenta manual :
- Obat
- Analgesik atau obat penenang dengan peralatan pemantauan yang sesuai
- Agen uterotonic
- Nitrogliserin
- Persiapan pasien
- Tirai bawah bokong berbentuk kerucut untuk pengumpulan darah
- Kateter kandung kemih
- Instrumen bedah
- Forsep spons untuk menggenggam jaringan
- Kuret panjang
- Manajemen perdarahan
- Balon intrauterin atau bahan pengepakan uterus
- Ketersediaan darah yang dicocokkan
- Protokol transfusi besar-besaran
- Peralatan untuk pengukuran kehilangan darah kuantitatif (volumetrik atau gravimetri)
- Ruang operasi yang tersedia dengan peralatan anestesi
- Peralatan kuretase hisap
- Peralatan laparotomi
Nitrogliserin (NTG) telah digunakan untuk memfasilitasi ekstraksi manual dengan mengendurkan otot polos rahim. Ini mungkin sangat membantu ketika plasenta terperangkap di belakang serviks yang tertutup sebagian, meskipun penggunaan NTG saja tidak tampaknya memfasilitasi pengusiran plasenta spontan. Ini dapat diberikan sebagai dosis sublingual 1 mg, atau sebagai berurutan 50 mcg bolus intravena, hingga dosis total 200 mcg. Obat ini dapat menghasilkan hipotensi dan takikardia, yang dapat mengacaukan penilaian stabilitas ibu. Setelah plasenta dikirim, uterotonik harus segera diberikan untuk mengembalikan tonus uterus dan menghindari atonia yang signifikan.
Jika plasenta tetap melekat pada desidua uterus, upaya harus dilakukan untuk memisahkannya secara manual. Menggunakan satu tangan untuk memberikan tekanan balik pada fundus melalui perut ibu, penyedia kemudian harus menggunakan tangan internal untuk secara manual membuat bidang pembelahan antara plasenta dengan decidua yang terpasang dan miometrium. Setelah dipisahkan, plasenta dapat dihilangkan seperti dijelaskan di atas. Jika bidang pemisahan tidak dapat dibuat di belakang semua atau sebagian plasenta, penyedia harus mencurigai plasenta yang tidak sesuai dengan morbidly adhere (MAP) dan bersiap untuk potensi perdarahan.
Jika pengangkatan plasenta bersifat refraktori atau hanya berhasil sebagian (yaitu plasenta atau bagian plasenta tetap berada di dalam rahim), atau jika perdarahan berlanjut meskipun persalinan plasenta, seringkali langkah selanjutnya adalah manajemen bedah dengan kuretase. Ini mungkin paling baik dicapai di ruang operasi, dengan akses optimal ke peralatan bedah, analgesia, dan alat bantu resusitasi pasien, jika diperlukan. Kuretase hisap umumnya digunakan, meskipun kuret tajam mungkin diperlukan untuk memfasilitasi bidang pemisahan. Akses ke persediaan tamponade uterus dengan balon intrauterin besar atau paket bedah harus segera diakses jika terjadi perdarahan. Produk darah yang dicocokkan silang harus segera tersedia jika pemisahan plasenta sulit atau kehilangan darah melebihi 1 L, dan tim perawatan harus memperhatikan pemberian uterotonik dan perhatian terhadap koagulopati saat ekstraksi dilakukan.
Karena risiko endometritis, antibiotik rutin umumnya diberikan tepat sebelum atau tak lama setelah pengangkatan plasenta secara manual. Profilaksis dapat paralel profilaksis sesar dengan sefalosporin generasi pertama. Pasien yang demam pada saat ekstraksi harus sepenuhnya diobati untuk chorioamnionitis dengan antibiotik spektrum luas. Terlepas dari pedoman ini, beberapa penelitian telah dilakukan untuk memeriksa efektivitas antibiotik dalam mengurangi morbiditas infeksi. Sebuah tinjauan sistematis tahun 2015 oleh Chibueze dan rekan-rekannya berusaha merangkum literatur tentang kemanjuran antibiotik untuk mencegah hasil ibu yang merugikan terkait dengan pengangkatan plasenta manual setelah kelahiran vagina. Para penulis melaporkan tiga studi kohort retrospektif yang memeriksa endometritis dan demam nifas setelah ekstraksi manual untuk plasenta yang tertahan.
Tak satu pun dari tiga studi menemukan bukti untuk menyarankan efek menguntungkan untuk penggunaan antibiotik rutin pada wanita yang menjalani intervensi untuk plasenta yang dipertahankan. Para penulis menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini secara memadai. Karena data campuran mengenai profilaksis, serta meningkatnya risiko perdarahan postpartum dengan persalinan tahap ketiga yang berkepanjangan, pemberian antibiotik tidak boleh menunda pengangkatan plasenta yang tertahan secara manual.
Kadang-kadang, sebagian jaringan plasenta dapat tetap berada di dalam rahim, baik secara sadar atau tanpa sepengetahuan penyedia. Ini dapat muncul sebagai perdarahan abnormal hari hingga minggu setelah melahirkan dan harus dicurigai dalam pengaturan perdarahan postpartum yang tertunda. Baru-baru ini, penelitian telah meneliti kegunaan perangkat morselasi histeroskopi dalam membantu plasenta yang dipertahankan kiri in situ postpartum.
Dalam serangkaian laporan kasus, Lee dan rekan-rekannya melaporkan risiko komplikasi yang lebih tinggi dengan kuretase buta dibandingkan dengan morselasi histeroskopi. Mereka juga melaporkan reseksi lengkap pada 90% kasus histeroskopi dan pengurangan risiko perforasi dan adhesi intrauterin. Dalam uji coba kontrol acak lainnya oleh Hamerlynck et al, penulis mengacak pasien untuk menjalani reseksi histeroskopi plasenta yang dipertahankan dengan morselasi histeroskopi versus reseksi loop dengan resektoskop bipolar kaku. Para penulis ini sebagai perbandingan menemukan bahwa ketika membandingkan kedua modalitas, reseksi lengkap relatif tinggi pada kedua kelompok, dan adhesi intrauterin relatif rendah. Satu perbedaan signifikan antara kedua kelompok adalah bahwa kelompok histeroskopi memiliki waktu operasi yang jauh lebih cepat.
Studi lain telah meneliti alternatif, nonsurgical, manajemen untuk plasenta yang dipertahankan, tidak ada yang berhasil. Pada tahun 2012, 99 wanita di sebuah rumah sakit pendidikan besar di Belanda dengan plasenta yang dipertahankan (>60 menit setelah melahirkan) diberikan mioprostol 800 mcg atau plasebo secara oral.35 Hasil utama penulis adalah jumlah pengangkatan plasenta yang tertahan secara manual dan kehilangan darah. Para penulis menemukan bahwa misoprostol oral tidak mengurangi kebutuhan untuk pengangkatan manual maupun jumlah keseluruhan kehilangan darah. Kedua kelompok diamati selama 45 menit tambahan setelah pemberian misoprostol atau plasebo. Sementara para penulis menemukan bahwa 50% dari plasenta yang tersisa pada 60 menit dikirim dalam 45 menit intervensi, itu datang dengan mengorbankan kehilangan darah tambahan yang signifikan.
Untuk sementara waktu, oksitosin vena umbilikalis dianggap sebagai alternatif yang menjanjikan atau tambahan untuk ekstraksi plasenta secara manual. A 2011 Cochrane Review merangkum data yang tersedia tentang subjek untuk menilai penggunaan oksitosin vena umbilikalis baik sendiri atau dalam hubungannya dengan oksitosin intravena untuk mengurangi kebutuhan untuk menghilangkan plasenta yang dipertahankan secara manual. Meskipun murah dan mudah dilakukan, para penulis menemukan bahwa semua uji coba kontrol acak yang dirancang dengan baik tidak menunjukkan efek signifikan dari oksitosin vena umbilikalis pada plasenta yang tertahan.
Daftar Referensi :
Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW, Romero R. Third stage of labor: analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(4 Pt 1):1279–1284. doi: 10.1016/0002-9378(95)91493-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol. 1991;77(1):69–76. [PubMed] [Google Scholar]
Nikolajsen S, Løkkegaard ECL, Bergholt T. Reoccurrence of retained placenta at vaginal delivery: an observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(4):421–425. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01520.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039–1047. doi: 10.1097/01.AOG.0000214671.19023.68 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Endler M, Grünewald C, Saltvedt S. Epidemiology of retained placenta: oxytocin as an independent risk factor. Obstet Gynecol. 2012;119(4):801–809. doi: 10.1097/AOG.0b013e31824acb3b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg. 2010;110(5):1368–1373. [PubMed] [Google Scholar]
Perlman, N. C., & Carusi, D. A. (2019). Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. International Journal of Women’s Health, Volume 11, 527–534. https://doi.org/10.2147/ijwh.s218933
