MediaPerawat.id – Peritonitis didefinisikan sebagai peradangan rongga peritoneum dan dapat diklasifikasikan menurut penyebab yang mendasarinya (primer atau sekunder), luas (terlokalisasi atau umum), atau adanya agen infeksi (septik atau nonseptik).
Peritonitis primer mengacu pada kondisi inflamasi spontan tanpa adanya patologi intraabdominal yang mendasarinya atau riwayat cedera peritoneum penetrasi yang diketahui .
Peritonitis sekunder lebih sering terjadi pada anjing dan kucing dan merupakan konsekuensi dari kondisi intraabdominal patologis aseptik atau septik yang sudah ada sebelumnya. Karena banyaknya kondisi yang dapat menyebabkan peritonitis, jenis tanda-tanda klinis dan tingkat keparahannya bervariasi.
Diseminasi hematogen agen infeksi telah didalilkan sebagai mekanisme pengembangan peritonitis primer dan kemungkinan difasilitasi oleh gangguan pertahanan kekebalan inang.
Baca Juga : Trombositopenia, Mengenal Penyebab, Gejala, dan Penanganannya
Bentuk peritonitis primer yang paling umum adalah bentuk efusif peritonitis infeksi kucing, yang disebabkan oleh virus corona kucing, yang harus dimasukkan pada diferensial apa pun daftar diagnosis untuk kucing dengan efusi peritoneum.
Agen infeksi lain yang dilaporkan menyebabkan peritonitis primer pada anjing dan kucing termasuk Salmonella typhimurium, Chlamydia psittaci, Clostridium limosum, Mesocestoides spp. , Bacteroides spp . , Actinomyces spp., Blastomyces spp., dan Candida spp .
Mengingat kejadian umum Bacteroides terisolasi dan Fusobacterium spp. Dari kucing dengan peritonitis septik primer, bakteri ini dapat melakukan translokasi dari rongga mulut melalui penetrasi langsung (gigitan) yang tidak dikenali atau rute hematogen.
Peradangan rongga perut tanpa adanya patogen infeksius (peritonitis aseptik) paling sering terjadi sebagai respons terhadap paparan peritoneum terhadap cairan steril (yaitu ., lambung, empedu, atau urin), enzim pankreas, atau benda asing.
Empedu dan urin aseptik menyebabkan peradangan peritoneum minimal, sedangkan kebocoran cairan lambung dan enzim pankreas menyebabkan reaksi peritoneum yang lebih intens. Bahan asing mikroskopis dan makroskopik, termasuk bubuk sarung tangan bedah, bahan bedah (jahitan, kapas, spons bedah), rambut, dan benda yang ditusuk ( tongkat, bahan tanaman, logam) dapat menimbulkan respons granulomatosa.
Untuk meminimalkan penyebab iatrogenik peritonitis aseptik, ahli bedah harus membilas sarung tangan bedah sebelum operasi dengan garam steril atau menggunakan sarung tangan bebas bubuk, melakukan operasi bedah Jumlah spons sebelum membuka dan menutup celiotomy, dan gunakan spons bedah dengan spidol radiopak.
Lebih umum, peritonitis sekunder diidentifikasi sebagai proses septik, paling sering sekunder untuk kontaminasi dari saluran pencernaan (GI). Kebocoran isi GI dapat terjadi melalui lambung dan dinding usus yang telah dikompromikan oleh ulserasi, obstruksi benda asing, neoplasia, trauma, kerusakan iskemik , atau dehiscence dari sayatan bedah sebelumnya.
Perforasi gastroduodenal spontan dapat dikaitkan dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid tetapi juga dapat dilihat dengan pemberian kortikosteroid, GI neoplastik dan nonneoplastik penyakit infiltratif, gastrinoma, dan penyakit hati. Neoplasia ditemukan sebagai patologi yang mendasari pada 25% kucing dengan peritonitis septik sekunder untuk kebocoran GI dalam satu penelitian, dengan adenokarsinoma dan limfosarkoma jenis yang paling umum.
Peritonitis septik sekunder untuk dehiscence situs bedah terjadi pada 6% hingga 16% pasien pasca operasi yang membutuhkan enterotomi usus atau reseksi dan anastomosis. GI benda asing linier pada anjing telah dilaporkan sebagai penyebab penghasutan peritonitis pada 41% kasus , lebih tinggi dari yang sebelumnya dilaporkan untuk kucing.
Satu studi anjing menemukan bahwa dua atau lebih dari kondisi berikut meningkatkan risiko kebocoran setelah anastomosis usus: peritonitis pra operasi, usus benda asing, dan konsentrasi albumin serum 2,5 g/dl atau kurang. Selain itu, sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa hipotensi intraoperatif juga merupakan faktor risiko untuk pengembangan peritonitis septik setelah operasi gastrointestinal .
Manifesitasi Klinis
Informasi historis dapat memberikan petunjuk mengenai penyebab peritonitis yang mendasarinya. Penyakit dan prosedur bedah sebelumnya dan saat ini (termasuk pensterilan), obat-obatan saat ini (terutama yang dapat mempengaruhi ulserasi GI), dan durasi saat ini Tanda-tanda klinis harus diselidiki. Pemilik harus ditanyai secara khusus mengenai potensi paparan trauma dan konsumsi benda asing. Riwayat operasi perut baru-baru ini harus menimbulkan kecurigaan untuk peritonitis septik, terutama jika operasi gastrointestinal dilakukan.
Tanda-tanda klinis anjing dan kucing dengan peritonitis bervariasi dalam jenis dan intensitas dan dapat mencerminkan proses penyakit yang mendasarinya. Efusi peritoneum adalah temuan yang konsisten tetapi mungkin sulit untuk dihargai pada pemeriksaan fisik jika hanya ada sedikit cairan; Mungkin juga sulit untuk mendeteksi secara sonik pada hewan yang mengalami dehidrasi.
Sakit perut mungkin dihargai pada palpasi, dengan sejumlah kecil anjing menunjukkan “posisi doa” dalam upaya untuk meredakan ketidaknyamanan perut mereka. Sakit perut adalah temuan yang kurang konsisten pada pasien peritonitis kucing (38% hingga 62%).
Sebagian besar hewan dengan peritonitis septik sakit secara sistemik dan menunjukkan tanda-tanda klinis yang tidak spesifik seperti anoreksia, muntah, depresi mental, dan kelesuan. Pasien-pasien ini dapat tiba dalam keadaan progresif syok hipovollemik dan kardiovaskular, dengan selaput lendir yang disuntikkan atau pucat, isi ulang kapiler yang berkepanjangan waktu, takikardia dengan denyut nadi lemah, dan dengan hipertermia atau hipotermia yang mencerminkan perfusi perifer yang buruk.
Sejumlah besar kucing (16%) dengan peritonitis septik menunjukkan bradikardia (lihat Bab 6 dan 91). Faktanya, kombinasi bradikardia dan hipotermia pada kucing dengan peritonitis septik primer telah ditetapkan sebagai indikator prognostik negatif. Hewan dengan uroperitoneum dapat terus buang air kecil dengan kebocoran bersamaan ke dalam rongga peritoneum.
Tes Diagnosis
Meskipun diagnosis pra operasi peritonitis dikonfirmasi oleh identifikasi proses inflamasi septik atau aseptik dalam cairan peritoneum yang diperoleh dengan abdominocentesis, pasien dengan dugaan atau Peritonitis yang dikonfirmasi harus memiliki analisis hematologi, biokimia, dan koagulasi rutin yang dilakukan.
Neutrofilia yang ditandai dengan pergeseran kiri adalah temuan hematologi yang dominan, meskipun jumlah neutrofil normal atau rendah mungkin ada. Hewan yang pulih tanpa insiden dari operasi GI juga mungkin memiliki leukogram inflamasi sementara; Namun, jumlah sel darah putih perifer secara keseluruhan biasanya berada dalam batas normal.
Neutrofilia yang semakin bergeser ke kiri (atau neutropenia) dipasangkan dengan tanda-tanda klinis peritonitis dapat meningkatkan indeks kecurigaan dokter untuk usus pasca operasi dehiscence (yang biasanya terjadi 3 hingga 5 hari setelah operasi).
Selanjutnya, kelainan asam-basa dan elektrolit dapat dicatat. Hiperkalemia (dan azotemia) dapat mengindikasikan uroperitoneum, terutama jika trauma atau disfungsi saluran kemih telah dicatat secara historis. Hipoproteinemia mungkin disebabkan oleh hilangnya protein di dalam rongga peritoneum. Pasien dengan proses septik bersamaan mungkin hipoglikemik.
Enzim hati, kreatinin, dan nitrogen urea darah dapat meningkat, menunjukkan disfungsi utama organ-organ ini atau mungkin mencerminkan keadaan penurunan perfusi atau dehidrasi. Serum pasien dengan peritonitis empedu sering icteric jika bilirubin total meningkat.
Baru-baru ini, prevalensi hipokalsemia terionisasi pada kucing dan anjing dengan peritonitis septik telah diakui dan kegagalan untuk menormalkan kadar kalsium selama rawat inap terkait dengan prognosis negatif.
Radiografi polos dapat mengungkapkan hilangnya detail fokus atau umum yang juga dikenal sebagai penampilan kaca tanah. Pneumoperitoneum menunjukkan perforasi organ kental berongga, menembus trauma (termasuk operasi perut baru-baru ini) atau, lebih jarang, adanya anaerob penghasil gas bakteri. Obstruksi saluran usus atau komplikasi usus harus dikesampingkan.
Prostatomegali pada anjing jantan dan bukti distensi uterus pada anjing betina harus diperhatikan. Radiografi toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit bersamaan (infeksi, neoplastik, atau traumatis). Kehadiran efusi bicavitary meningkatkan tingkat kematian pasien 3,3 kali lipat dibandingkan dengan pasien dengan efusi peritoneum saja.
Ultrasonografi mungkin berguna untuk menentukan penyebab peritonitis yang mendasarinya, selain penggunaannya dalam melokalisasi dan membantu pengambilan efusi peritoneum. Dalam kasus uroabdomen yang dikonfirmasi, radiografi kontras pra operasi (urografi ekskretoris atau cystourethrography) direkomendasikan untuk melokalisasi situs kebocoran urin dan membantu dalam perencanaan bedah.
Semua pasien harus distabilkan secara hemodinamik dan medis sebelum pencitraan diagnostik dilakukan.
Pengobatan
- Stabilisasi Medik
Tujuan untuk hewan dengan peritonitis septik adalah untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber kontaminasi untuk menyelesaikan infeksi dan mengobati konsekuensi sistemik secepat mungkin ( yaitu, kelainan cairan dan elektrolit dan hipoperfusi).
Sebelum intervensi bedah, keputusan harus dibuat apakah stabilisasi hemodinamik tambahan diindikasikan sebelum melanjutkan, atau apakah waktu tambahan ini dan kontaminasi berkelanjutan rongga perut akan mengakibatkan penurunan klinis lebih lanjut yang melebihi manfaat perawatan medis tambahan.
Tujuan terapi medis adalah untuk mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit normal dan meminimalkan kontaminasi yang sedang berlangsung. Resusitasi cairan dimulai setelah mendapatkan sampel darah praterapi untuk database minimum (volume sel yang dikemas, padatan total, BUN, dekstrosa), hematologi, kimia serum, dan koagulasi evaluasi. Urin harus dikumpulkan, jika mungkin, untuk analisis dengan atau tanpa kultur dan pengujian kerentanan .
Dosis kejut kristaloid (hingga 90 ml/kg pada anjing, 50 ml/kg pada kucing) atau kombinasi kristaloid isotonik (hingga 20 hingga 40 ml / kg) dan koloid sintetis (pati hidroksietil hingga 20 ml/kg pada anjing atau hingga 10 ml/kg pada kucing; atau 7% hingga 7,5% salin hipertonik dalam larutan koloid sintetis (1 bagian 23,4% garam hipertonik ke 2 bagian koloid sintetis), 3 hingga 5 ml/kg IV lebih dari 5 hingga 15 risalah) hendaknya diberikan untuk memberlakukan (lihat Bab 60).
Karena sejumlah besar protein hilang ke dalam rongga peritoneum, pemberian plasma dan/atau albumin juga mungkin dijamin. Terapi cairan yang bijaksana dianjurkan untuk menghindari kelebihan volume. Elektrolit dan glukosa harus ditambah jika diindikasikan (lihat Gangguan Elektrolit dan Asam-Basa, Bab 50 hingga 56, dan Bab 66Bab 50Bab 51Bab 52Bab 53Bab 54Bab 55Bab 56Bab 66).
Setelah resusitasi volume yang tepat, terapi vasopresor mungkin diperlukan untuk meringankan hipotensi lebih lanjut. Kateter urin dapat membantu pengalihan urin yang terinfeksi dalam kasus kandung kemih yang pecah atau uretra proksimal dan memberikan waktu untuk koreksi yang diperlukan dari setiap gangguan metabolisme (biasanya hiperkalemia dan asidosis) sebelum operasi.
Analgesia adalah komponen penting dari manajemen pra operasi untuk pasien peritonitis. Opioid sering digunakan sebagai pilihan lini pertama untuk manajemen nyeri; Namun, mereka harus digunakan dengan hati-hati karena efek negatifnya pada motilitas GI, serta depresi pernapasan yang bergantung pada dosis
2. Perawatan Bedah
Tujuan perawatan bedah untuk pasien dengan peritonitis septik termasuk menyelesaikan penyebab infeksi, mengurangi beban bahan menular dan asing, dan mempromosikan pasien pemulihan dengan perawatan suportif agresif dan suplementasi nutrisi, jika diindikasikan. Celiosomi garis tengah ventral dari xiphoid ke pubis memungkinkan laparotomi eksplorasi menyeluruh untuk menentukan penyebab yang mendasarinya.
Bahan jahitan monofilamen dianjurkan pada hewan dengan proses septik, dan usus bedah dihindari karena waktu paruhnya yang pendek di lingkungan ini. Penempatan bahan jahitan yang tidak dapat diserap atau jaring di dalam rongga perut tidak dianjurkan dalam kasus peritonitis septik karena bahan ini dapat berfungsi sebagai nidus untuk infeksi.
Jika memungkinkan, ahli bedah harus mengisolasi organ yang menyinggung dari bagian perut lainnya dengan spons laparotomi untuk mencegah kontaminasi lebih lanjut selama koreksi masalah.
Perawatan bedah disesuaikan dengan kasus individu dan penyebab yang mendasari peritonitis septik. Jika kebocoran GI diidentifikasi, prosedur tambahan seperti penambalan serosal atau pembungkus omental dari situs yang diperbaiki dianjurkan untuk mengurangi kejadian usus pasca operasi kebocoran atau dehiscence.
Meskipun omentum yang sangat terkontaminasi atau nekrotik mungkin memerlukan omentektomi parsial, pelestarian omentum sebanyak mungkin disarankan untuk meningkatkan drainase vena dan limfatik dari rongga peritoneum.
Selain itu , potensi manfaat aplikasi bedah omentum (misalnya, omentalisasi prostat intrakapsular untuk pembentukan abses prostat omentalisasi abses pankreas, omentalisasi enterotomi atau reseksi usus dan situs anastomosis, dan di sekitar situs gastrostomi atau tabung enterostomi) berhubungan dengan imunogenik, angiogenik, dan sifat perekat.
Karena nutrisi enteral secara langsung memelihara enterosit dan mengurangi translokasi bakteri di dinding usus, penempatan tabung makan (gastrostomi atau jejunostomi) harus dipertimbangkan selama eksplorasi bedah awal.
Setelah mengatasi penyebab yang mendasarinya untuk mencegah kontaminasi peritoneum lebih lanjut, dokter harus mengurangi beban bahan menular dan asing dengan kombinasi debridemen dan lavage .
Peritonitis lokal harus diobati dengan lavage pada daerah yang terkena awalnya untuk meminimalkan penyebaran infeksi. Bilas menyeluruh dari seluruh rongga perut dengan cairan isotonik steril (dihangatkan sampai suhu tubuh) dijamin untuk menghilangkan bakteri, serta kandungan GI, urin, atau empedu.
Penambahan antiseptik dan antibiotik ke cairan lavage tidak bermanfaat dan sebenarnya dapat merugikan dengan menginduksi peritonitis kimia yang ditumpangkan. Lavage rongga perut dilanjutkan sampai cairan yang diambil jernih. Semua cairan lavage harus diambil karena akumulasi cairan di rongga perut mengganggu opsonisasi dan pembersihan bakteri.
Daftar Referensi :
Kennedy, M. A. (2020). Feline infectious peritonitis: update on pathogenesis, diagnostics, and treatment. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 50(5), 1001-1011.
Marciano, S., Diaz, J. M., Dirchwolf, M., & Gadano, A. (2019). Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: incidence, outcomes, and treatment strategies. Hepatic medicine: evidence and research, 13-22.
Volk SW. Peritonitis. Small Animal Critical Care Medicine. 2015:643–8. doi: 10.1016/B978-1-4557-0306-7.00122-7. Epub 2014 Jun 25. PMCID: PMC7152366.
