Asuhan Keperawatan Disrefleksia Otonom (D.0061)

MediaPerawat.id – Disrefleksia Otonom adalah respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau di atasnya.

Penyebab Disrefleksia Otonom

1. Cedera pada medula spinalis
2. Pembedahan medula spinalis T7 atau di atasnya
3. Proses keganasan pada medula  spinalis

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

• Sakit kepala

Objektif

1. Tekanan darah sistolik meningkat lebih 20%
2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
3. Diaforesis di atas lokasi cedera
4. Pucat di bawah lokasi cedera
5. Bradikardia dan atau takikardia

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Nyeri dada
2. Pandangan kabur
3. Kongestive konjungtiva
4. Kongesti nasal
5. Parestesia
6. Sensasi logam di mulut

Objektif

1. Menggigil
2. Sindrom horner
3. Refleks pilomotorik
4. Dilatasi pupil
5. Penile erection
6. Semen emission

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera medula spinalis
2. Fraktur
3. Trombosis vena dalam

Baca Juga : Asuhan Keperawatan Hipernatremia

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah di lakukan tindakan keperawatan ( … ) diharapkan skor : Menurun 1, cukup menurun 2, sedang 3, cukup meningkat 4, meningkat 5

1. Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

• Tingkat kesadaran (……..)
• Reaksi pupil (……..)
• Orientasi kognitif (……..)
• Status kognitif (……..)
• Kontrol motorik pusat (……..)
• Fungsi sensorik kranial (……..)
• Fungsi sensorik spinal (……..)
• Fungsi motorik kranial (……..)
• Fungsi motorik spinal (……..)
• Fungsi otonom (……..)
• Komunikasi (……..)

2. Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

• Sakit kepala (……..)
• Frekuensi kejang (……..)
• Hipertermia (……..)
• Diaforesis (……..)
• Pucat (……..)
• Kongesti konjungtiva (……..)
• Kongesti nasal (……..)
• Parestesia (……..)
• Sensasi logam di mulut (……..)
• Sindrom horner (……..)
• Pandangan kabur (……..)
• Penile erection (……..)

3. Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

• Tekanan darah sistolik (……..)
• Frekuensi nadi (……..)
• Ukuran pupil (……..)
• Gerakan mata (……..)
• Pola napas (……..)
• Pola istirahat tidur (……..)
• Frekuensi napas (……..)
• Denyut jantung apikal
• Denyut nadi radialis
• Refleks pilomotorik (……..)

Baca Juga : Asuhan Keperawatan Hipovolemia (D.0023)

Intervensi

Tindakan Tindakan Manajemen Disrefleksia (1.06190)

Observasi

• Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)
• Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut)
• Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia, diaforesis di atas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala, menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor dan nyeri dada)
• Monitor kepatenan kateter urin, jika terpasang
• Monitor terjadinya hiperreflesia
• Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik

• Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
• Berikan posisi Fowler, Jika perlu
• Pasang kateter urin, Jika perlu

Edukasi

• Jelaskan penyebab dan gejala disleksia
• Jelaskan Penanganan dan pencegahan disrefleksia
• Anjurkan pasien dan atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuaikan indikasi.

Sumber Referensi

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.