MediaPerawat.id – Kolestasis adalah penyakit hati yang terjadi ketika aliran empedu dari hati berkurang atau tersumbat. Empedu adalah cairan yang diproduksi oleh hati yang membantu pencernaan makanan, terutama lemak. Ketika aliran empedu diubah, itu dapat menyebabkan penumpukan bilirubin. Bilirubin adalah pigmen yang diproduksi oleh hati dan dikeluarkan dari tubuh melalui empedu.
Definisi
Kolestasis didefinisikan sebagai stagnasi, atau setidakny kejadian pengurangan, dalam sekresi dan aliran empedu. Kolestasis dapat disebabkan oleh gangguan fungsional hepatosit dalam sekresi empedu dan/atau karena obstruksi pada setiap tingkat jalur ekskresi empedu. Ikterus kolestatik dapat diklasifikasikan menjadi kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik, tergantung pada tingkat obstruksi terhadap aliran empedu. Secara klinis, kolestasis menyebabkan retensi konstituen empedu dalam darah. Ciri-ciri kolestasis yang menonjol adalah pruritus dan malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak. Kegiatan ini meninjau evaluasi dan manajemen ikterus kolestatik dan menyoroti peran tim interprofessional dalam perawatan pasien yang terkena dampak.
Kolestasis didefinisikan sebagai stagnasi, atau setidaknya pengurangan yang nyata, dalam sekresi dan aliran empedu. Kolestasis dapat disebabkan oleh gangguan fungsional hepatosit dalam sekresi empedu dan/atau karena obstruksi pada setiap tingkat jalur ekskresi empedu, dari tingkat sel parenkim hati di membran basolateral (sinusoidal) hepatosit ke ampulla Vater di duodenum. Ikterus kolestatik dengan demikian dapat diklasifikasikan menjadi kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik, tergantung pada tingkat obstruksi terhadap aliran empedu. Kolestasis intrahepatik atau kolestasis fungsional dapat disebabkan oleh penyakit yang melibatkan sel parenkim hati dan/atau saluran empedu intrahepatik. Kolestasis intrahepatik dapat disubklasifikasi lebih lanjut sebagai kolestasis intralobular (penyakit sel parenkim hati dan molekul transporter) dan kolestasis ekstralobular (penyakit yang melibatkan saluran empedu intrahepatik).
Kolestasis ekstrahepatik atau kolestasis obstruktif disebabkan oleh blok ekskresi di luar hati, bersama dengan saluran empedu ekstrahepatik.
Baca juga : Mengenal Benign Prostatic Hyperplasia
Secara klinis, kolestasis menyebabkan retensi konstituen empedu dalam darah. Dua faktor yang paling berpengaruh terhadap aliran empedu adalah bilirubin dan asam empedu. Dengan demikian secara biokimia, kolestasis ditandai dengan peningkatan alkali fosfatase yang dominan serum. Secara histologis, retensi bilirubin dalam hepatosit, canaliculi empedu, atau saluran empedu menyebabkan bilirubinostasis dan secara klinis dimanifestasikan sebagai penyakit kuning. Stagnasi asam empedu, di sisi lain, menyebabkan perubahan khas di daerah periportal hati yang disebut sebagai stasis kolat dan hadir secara klinis sebagai pruritus. Karena ekskresi bilirubin mengikuti jalur hepatoseluler yang berbeda dari asam empedu, kadar bilirubin serum mungkin normal dalam kasus-kasus tertentu dari kolestasis berat (kolestasis anicteric), dan pasien mungkin hadir dengan hanya pruritus tetapi tidak ada penyakit kuning. Ciri-ciri kolestasis yang menonjol adalah pruritus dan malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak.
Etiologi
Kolestasis ekstrahepatik
- Choledocholithiasis
- Striktur saluran empedu jinak
- Kolangitis sclerosing primer atau sekunder
- Sindrom Mirizzi
- Cholangiocarcinoma
- Kanker pankreas
- Adenoma ampullary/karsinoma
Kolestasis intrahepatik
Penyebab Hepatoseluler
- Hepatitis virus
- Hepatitis alkoholik akut
- Nutrisi parenteral
- Atresia intrahepatik (kolangiopati infantil)
- Sindrom Zellweger
Perubahan membran canalicular
- Obat (pil kontrasepsi, antibiotik, obat antitiroid, sulphonamides)
- Kolestasis pada kehamilan
Cacat enetik pada Transporter Empedu
- Kolestasis intrahepatik berulang jinak (BRIC)
- Kolestasis intrahepatik keluarga progresif (PFIC)
Obstruksi luminal canalicular/dukular
- Kolestasis karena penyakit sel sabit
- Protoporfiria herediter
- Infeksi bakteri, sepsis
- Fibrosis kistik
Dukopenia
- Keluarga, diinduksi obat, penolakan alograft kronis, penyakit Hodgkin, sarkoidosis, kolangitis sklerosis primer, kolangitis bilier primer
Epidemiologi
Kolestasis diamati di semua kelompok umur. Namun, pada kelompok usia anak dan remaja lebih rentan terhadap kolestasis karena ketidakdewasaan hati. Juga, tidak ada perbedaan yang jelas dalam prevalensi ikterus kolestatik antara pria dan wanita. Wanita memiliki risiko yang sedikit lebih tinggi dari atresia bilier, kolestasis yang diinduksi obat, dan kolestasis intrahepatik kehamilan.
Patofisiologi
Kolestasis dapat terjadi baik dalam pola hepatoseluler di mana ada gangguan dalam sintesis empedu. Empedu adalah media yang sangat kompleks dan larut dalam air. Pembentukan empedu mencakup beberapa mekanisme konjugasi yang berbeda dengan regulasi bertingkat. Kandungan empedu diangkut dalam canaliculus melalui protein yang diangkut yang menciptakan gradien kimia dan osmotik di mana air memasuki canaliculi. Identifikasi kelainan dalam beberapa protein transporter ini telah menyebabkan mekanisme pemahaman penyakit tertentu dengan lebih baik seperti kolestasis intrahepatik berulang jinak (gen lokus F1C1) dan kolestasis intrahepatik familial progresif (gen lokus F1C2). Kegagalan untuk mengangkut garam empedu ini menyebabkan akumulasi di dalam hati. Efek seperti deterjen yang kuat dari garam empedu menyebabkan cedera membran dan gangguan fungsi membran. Mekanisme lain dari kolestasis adalah obstruksi fisik terhadap aliran empedu pada tingkat saluran empedu ekstrahepatik. Empedu yang tertahan juga menyebabkan hepatotoksisitas.
Histopatologi
Temuan histologis spesifik penyakit. Namun, secara umum, dalam penyebab hepatoseluler kolestasis, histologi menunjukkan adanya empedu dalam ruang hepatosit dan canaliculi bersama dengan pola cedera kolestatik difus. Sementara dalam pola kolestatik obstruktif, histologi menunjukkan penyumbatan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi portal, dan proliferasi saluran empedu dengan terutama pola sentrilobular dari cedera kolestatik. Retensi bilirubin (bilirubinostasis) dapat menyebabkan stagnasi empedu dan bilirubin di sepanjang daerah sitoplasma, kanalikular, dukular atau duktal, tergantung pada tingkat keparahan dan durasi obstruksi empedu. Stasis kolat sesuai dengan perubahan aneh pada hepatosit periportal karena stagnasi asam empedu dan efek deterjennya.
Baca juga : Penerapan ROM ( Range Of Motion ) Untuk Pasien Stroke
Ada pembengkakan hidropik hepatosit dengan pembersihan sitoplasma mereka, dan konsentrasi sitoplasma yang tersisa di daerah perinuklear dengan pembentukan tubuh Mallory dan akumulasi protein pengikat tembaga (diwarnai oleh orcein) dalam vakuola autophagic. Obstruksi lengkap akut dari saluran empedu ekstrahepatik dimanifestasikan sebagai edema portal dan bilirubinostasis sentrilobular pada tahap awal, diikuti oleh kolangitis (peradangan neutrofilik di sekitar dukula periportal) dan bilirubinostasis parenkim yang meluas ke daerah periportal. Obstruksi lengkap kronis mengungkapkan semua fitur klasik kolestasis, yang akhirnya mengarah ke sirosis bilier sekunder. Kolestasis kronis yang tidak lengkap, di sisi lain, mengungkapkan fitur periportal dan parenkim kolestasis, tergantung pada durasi obstruksi. Bilirubinostasis, bagaimanapun, mungkin tetap tidak ada untuk waktu yang lama dalam obstruksi kronis yang tidak lengkap.
Pemeriksaan Klinis
Laboratorium
- Panel Kimia Hati : Total serum dan bilirubin langsung fraksi harus diperoleh. Pada kolestasis, hiperbilirubinemia langsung yang dominan (lebih dari 50% dari total bilirubin) diamati. Serum alkali fosfatase juga dievaluasi 3 kali lebih banyak dari batas normal atas pada kolestasis, sedangkan elevasi normal atau ringan pada transaminase (ALT/AST) adalah bentuk murni dari ikterus kolestatik. Albumin serum biasanya normal kecuali pada sirosis dan penyakit hati kronis di mana albumin menurun.
- Hematologi :
- Leukositosis ditemukan pada kolangitis, hepatitis alkoholik, dan keganasan yang mendasarinya. Anemia berat akut dapat ditemukan karena hemolisis.
- Evaluasi apusan perifer, jumlah retikulosit dapat membantu membedakan. Anemia kronis dapat dilihat pada sirosis atau keganasan yang mendasarinya.
- Peningkatan waktu protrombin dapat dilihat dengan kolestasis yang dengan cepat berbalik dengan suplementasi vitamin K dibandingkan dengan pasien dengan sirosis.
- Radiological Evaluation
- Ultrasonografi perut dapat membantu mengidentifikasi apakah ada pelebaran duktal bilier dan membantu membedakan penyebab hepatoseluler kolestasis (di mana saluran akan berukuran normal) versus obstruksi empedu (di mana saluran akan melebar).
- Jika saluran empedu melebar ditemui pada USG awal, maka cholangiopancreatography resonansi magnetik dapat digunakan untuk menilai saluran empedu untuk mengidentifikasi batu, striktur vs. keganasan. CT scan juga dapat membantu; namun, MRI memiliki sensitivitas yang lebih baik.
- Liver Biopsy : Membantu dalam kolestasis intrahepatik untuk mengevaluasi berbagai kemungkinan etiologi yang mendasarinya
Treatment
Manajemen ikterus kolestatik sangat tergantung pada etiologi yang mendasari dan jenis kolestasis. Biasanya, andalan kolestasis obstruktif adalah dekompresi bilier Penatalaksanaan kolestasis hepatoseluler meliputi pengobatan simtomatik gejala terkait sementara pengobatan khusus untuk proses penyakit yang mendasarinya dicoba.
Dekompresi bilier
- Pada batu saluran empedu umum, sfingterotomi endoskopi dengan atau tanpa penempatan stent dapat meringankan obstruksi. Demikian pula, pada striktur CBD jinak, pelebaran striktur dan penempatan stent dapat meringankan obstruksi.
- Dalam obstruksi ganas, tergantung pada stadium penyakit dan pencalonan operatif pasien, reseksi bedah lesi obstruktif lebih disukai. Jika reseksi lengkap tidak memungkinkan, hepaticojejunostomy bedah dan bypass Roux-en-Y adalah pilihan. Jika seorang pasien bukan kandidat bedah, stent CBD paliatif ditempatkan secara endoskopi (biasanya stent logam). Jika penempatan stent endoskopi tidak berhasil, tabung kolangiografi transhepatik perkutan dapat ditempatkan untuk dekompresi bilier. Antibiotik dipertimbangkan dalam fase dekompresi pra dan pasca empedu untuk mengurangi risiko sepsis.
Medical Management
- Pruritus : Dalam kasus fisiologi obstruktif, pruritus berkurang dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah dekompresi empedu. Untuk kasus lain. Obat-obatan berikut dapat dicoba untuk kontrol simtomatik.
- Cholestyramine: Harus diambil dengan sarapan. Pruritus adalah yang paling sedikit di pagi hari karena faktor pruritus disimpan di kantong empedu semalaman di pagi hari. Dosis dapat diulang setelah sarapan tergantung pada respons. Dosis yang diperlukan dapat bervariasi dari 4 gm setiap hari untuk 12 gm dosis maksimum setiap hari. Pasien harus disimpan pada dosis minimal yang diperlukan untuk menghindari efek samping seperti mual dan tinja berminyak. Vitamin yang larut dalam lemak harus ditambah.
- Asam ursodeoxycholic dapat digunakan dalam dosis 13 untuk 15 mg/kg per hari untuk mengurangi gatal pada pasien dengan kolestasis karena PBC dan mungkin dalam kolestasis terkait obat. Penggunaan tidak dipelajari pada penyebab kolestasis lainnya.
- Obat antihistamin dapat digunakan terutama pada malam hari sebagian besar untuk efek sedatif. Fenobarbiton dapat digunakan untuk meredakan gatal yang tahan terhadap mode terapi lainnya. Naloxone adalah antagonis opioid saat ini eksperimental telah terbukti meredakan gatal karena kolestasis dalam uji coba kontrol acak.
- Pilihan pengobatan non-farmakologis termasuk terapi cahaya terang (berdasarkan pola sirkadian pruritus yang terkait dengan kolestasis) dan plasmaferesis.
- Reseksi bedah lebih dari 15% ileum terminal untuk mencegah sirkulasi enterohepatik (reabsorpsi garam empedu) dapat efektif dalam pruritus yang tidak dapat disembuhkan.
- Akhirnya, dalam kasus PBC/PSC dan penyebab lain yang menyebabkan penyakit hati stadium akhir, transplantasi hati dapat menyembuhkan pruritus yang tidak dapat disembuhkan.
Diagnosis Banding
- Gagal hati akut
- Hepatitis akut
- Pankreatitis akut
- Amiloidosis
- Hepatitis autoimun
- Obstruksi empedu
- Sirosis jantung
- Kolangitis
- Kolesistitis
- Sirosis
Daftar Referensi :
Shah R, John S. Cholestatic Jaundice. [Updated 2022 Jul 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482279/
Hasan MS, Karim AB, Rukunuzzaman M, Haque A, Akhter MA, Shoma UK, Yasmin F, Rahman MA. Role of Liver Biopsy in the Diagnosis of Neonatal Cholestasis due to Biliary Atresia. Mymensingh Med J. 2018 Oct;27(4):826-833. [PubMed]2.
Nunes TF, Tibana TK, Santos RFT, de Faria BB, Marchiori E. Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy. Radiol Bras. 2019 Jan-Feb;52(1):41-42. [PMC free article] [PubMed]3.
Chen HL, Wu SH, Hsu SH, Liou BY, Chen HL, Chang MH. Jaundice revisited: recent advances in the diagnosis and treatment of inherited cholestatic liver diseases. J Biomed Sci. 2018 Oct 26;25(1):75. [PMC free article] [PubMed]
